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Catégorie : col

rediffusion d'un article de 2011 pouvant rester d'actualité avec l'évolution des Test HPV
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Dernière diffusion mercredi 30 mars 2011

- Un thème largement axé autour du CIN2 cette année aux ateliers de Colposcopie du XXI° salon de gynécologie 2011.

- Par définition le CIN2  [1] est une entité histologique placée entre le CIN1 et le CIN3

 

- Le CIN2 serait à l’histologie ce que l’ASC-US est à la cytologie,

  • Une sorte de fourre tout intermédiaire
  1. Entre la lésion de Bas Grade (CIN1)
  2. Et la lésion de Haut Grade (CIN3)

- Pas assez grave pour être une CIN3, mais avec des anomalies cytonucléaires non banales, et qu’on ne trouve pas habituellement dans les CIN1.

 

- Cette classification est importante car à chaque classe correspond une conduite à tenir spécifique

CIN1 Abstention (surveillance)
CIN3 Conisation

- Le but de cette réflexion est donc tout simplement de répondre à cette question :

  1. Quels sont les CIN2 qu’on peut surveiller (comme un CIN1)
  2. Quels sont les CIN2 qu’on doit côniser (comme un CIN3)

 

- Un diagnostic de CIN2 ne tombe pas "comme ça"
- Il doit être intégré dans une Histoire  :

 

  1. Une Femme
  2. Un Virus
  3. Un Frottis
  4. Un Champ de bataille (Colposcopie = Épaisseur, Surface, Localisation)
  5. Enfin une Biopsie.

- Aboutissant à la stratégie Bayésienne appliquée à la pathologie cervicale en :

Code Vert Abstention
Code Orange Surveillance armée
Code Rouge Intervention

 

CIN2 & CODE ROUGE

 

Age > 40 ans
Frottis Asc-H ou Haut Grade
Virus 16+++,18,31,33,35,45,52,58
ColpoScopie Major Changes/Anomalies Majeures
Jonction Non vue ou Non totalement suivie même après écartement du col
Surface Plus de 2 Quadrants

En principe la présence d’1 seul de ces arguments suffit pour armer le "Code Rouge", Aboutissant à la cônisation.

CIN2 & CODE VERT

 

- CIN2 Bas Risque

Age < 30 ans
Frottis Asc-US ou Bas Grade
Virus 39,51,56,59,68
ColpoScopie Minor Changes/Anomalies Mineures
Jonction vue et suivie sur l’exocol
Surface 1 Seul Quadrant

En principe, la quasi unanimité des arguments est nécessaire pour activer le "Code Vert", car ils correspondent à la population des fortes régressions spontanées

CIN2 & CODE ORANGE

 

- Différences avec le Code Vert.

Age entre 30 ans & 40
Jonction Vue et suivie dans l’endocol
Surface 2 Quadrants

En principe, 1 ou 2 arguments présents activent le code Orange

SYNTHESE

- Le progrès en médecine scientifique c’est sans doute cette curieuse démarche qui consiste

  1. dans un premier temps à s’empresser d’oublier l’enseignement des anciens sous prétexte de gâtisme ou d’obsolescence,
  2. puis dans un second temps de ré-énoncer la même chose en se donnant l’impression de réinventer l’eau chaude.

- Il y a 20 ans on détruisait localement les CIN2 (Dysplasies Modérées) lorsqu’elles étaient entièrement accessibles sur l’exocol, et on conisait tout ce qui n’était ni clair, ni entièrement visible.

- La seule vraie avancée, semble être actuellement l’accord professionnel pour le traitement des lésions de bas grade CIN1 par le mépris.

Caricaturalement on peut donc classer les CIN2 en 2 entités

-1-

 

  1. CIN2 de la femme jeune de moins de 30 ans
  2. Sans enfant
  3. Diagnostiqué suite à un frottis ASCUS ou "Bas-Grade"
  4. Avec un Génotype viral Haut Risque différent du 16
  5. Colposcopie montrant une Zone acidophile limitée à un seul quadrant
  6. Totalement située sur l’exocol
  7. Et ne présentant que des anomalies mineures en tache de lait (fines, homogène, régulière)
Qui serait à considérer comme une CIN1+ A surveiller

-2-

 

  1. CIN2 de la femme Mûre de plus de 40 ans
  2. Ayant son compte d’enfants
  3. Diagnostiqué suite à un frottis Haut Grade ou "Asc-H"
  4. Avec éventuellement un Génotype viral Haut Risque HPV 16 (sachant que le typage viral n’est pas recommandé dans les frottis Haut Grade)
  5. Colposcopie montrant une Zone acidophile étendue à 3 ou 4 quadrants
  6. Filant dans l’endocol sans en voir totalement la fin
  7. Et présentant des anomalies majeures en coulée de bougie (épaisses & en relief, hétérogènes, irrégulières, vascularisées)
Qui serait à considérer comme une CIN3 A Coniser

- RAPPELS

  1. Le typage viral n’est requis que pour les frottis ASCUS
  2. Et s’il est demandé, le Génotypage est nécessaire pour alimenter l’algorithme (HPV-HR+ ne suffit plus)

ATTENTION

  1. Le rythme de 1 frottis tous les 3 ans entre 25 et 65 ans est un rythme de surveillance proposé dans une campagne de dépistage organisé,
  2. ce qui n’est absolument pas transposable à la pratique du dépistage individuel, qui est a priori le seul dépistage actuellement proposé dans l’hexagone.

- Qu’on nous serve donc d’abord un dépistage organisé, et nous appliquerons à ces populations le rythme qui lui correspond.

Ne mélangeons pas tout

SOURCES

- Salon de Gynécologie Pratique 2011 Atelier ColpoScopie->[http://www.gynecologie-pratique.com/congres/programme] - Modérateur Joseph Monsonégo :

  1. Traiter les CIN1 ? Oui ou non ? Xavier CARCOPINO
  2. Quelles CIN2 prendre en charge ? Jean GONDRY
  3. La prise en charge des CIN doit-elle varier selon l’âge ? Jean-Luc MERGUI.

(Discussion JL Boulanger, JJ Baldauf)

- CNGOF - Mises à Jours en Gynécologie Médicale 2010

  1. Le Génotypage à quoi sert il vraiment ? (C.Muszinski & Coll-Amiens) [p.617-631]
  2. Repenser la classification ColpoScopique : (Jl Mergui & Coll) [641-656]

Je sors du dernier congrès de Gynéco Méd de l'Ouest, section de NANTES et je vous livre la dernière réforme du D.O.C.C.U prévue au printemps de cette année et qui doit solutionner les pb métaphysiques de nos frottis "imparfaits"
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Je sors du dernier congrès de Gynéco Méd de l'Ouest, section de NANTES et je vous livre la dernière réforme du D.O.C.C.U prévue au printemps de cette année et qui doit solutionner les pb métaphysiques de nos frottis "imparfaits"

Cette réforme entre dans le cadre de la médecine moderne de nos bureaucrates qui tend à faire de la médecine (de dépistage) de demain une médecine sans médecins .

Le D.O.C.C.U = Dépistage Organisé du Cancer du Col de l'Utérus est depuis toujours fondé sur 2 étapes :

  1. Une étape de triage et de dépistage qui doit obéir au double critère de sensibilité et de spécificité
  2. Une étape de diagnostic qui doit caractériser la lésion dépistée

Le consensus de 2020 vise à trouver le compromis idéal entre

  1. "ne pas faire trop d'examens pour rien" et
  2. "ne pas laisser passer trop de cancers"

on parle de "Sensibilité" et de "Spécificité"

Il existe 2 moyens de dépistage aujourd'hui testés et efficaces : le Frottis et le Typage Viral

  1. Le problème du Typage seul est qu'il fait beaucoup trop de bruit pour rien (Très sensible et peu spécifique)
  2. Le problème du Frottis est qu'il laisse passer beaucoup trop de cancers (Très spécifique mais peu sensible)
  • La valeur prédictive du Typage Viral sur du long terme est très supérieure au frottis surtout s'il est négatif (5 ans versus 3)

C’est donc l’association systématique de ces 2 méthodes complémentaires qui va faire leur force dans la stratégie de triage des lésions précancéreuses

L’originalité du consensus 2020 est dans son algorithme qui tend à reproduire ce que font déjà les américains et qui est l'inverse de ce que nous faisons chez nous.

Typage viral PREMIER (donc pas de frottis) tous les 5 ans de 30 à 65 ans

  • Si typage NÉGATIF : pas d'autre examen (ni frottis ni colpo)

La femme est donc vue 1 fois tous les 5 ans par le centre de dépistage soit 8 fois dans sa vie pour un prélèvement MONOCOUCHE à 30,35,40,45,50,55,60 et 65 ans.

Que faire si le typage est positif ?

- En cas de typage Haut risque positif,

  • une cytologie dite "réflexe" est effectuée sur le même flacon
    • (réflexe veut dire automatique : la patiente n'est pas reconvoquée - le labo s'occupe de tout - puisqu'il a déjà le flacon)

A partir de la on applique l'algorithme standard (sachant que Typage Négatif => Pas de frottis => Nouveau Typage dans 5 ans)

  1. Typage Positif + Frottis négatif => nouveau typage dans 1 an
  2. Typage Positif + Frottis Positif => COLPO + BIOPSIE

Qu'est ce qu'un frottis POSITIF ?

  • C'est un frottis qui n'est pas "négatif pour le dépistage"
    • Sont positifs : Asc-US, Asc-H, Lésions Bas et Haut-Grade, + Atypies Glandulaires
    • Sont considérés comme négatifs : Dystrophie, Dyskératose, Leucoplasie, Métaplasie, Vaginose, Mycose etc ..

Que faire devant un frottis normal avec typage positif persistant ?

La situation est la suivante  :

  • Typage positif => Frottis réflexe = Normal

=> Contrôle TYPAGE SEUL A 1 AN

  • TYPAGE NÉGATIF A 1 AN => contrôle Typage à 5 ans
  • TYPAGE TOUJOURS POSITIF A 1 AN => COLPO + BIOPSIE D’EMBLÉE : voire conisation si jonction non visible (On ne refait pas de frottis)

Qu'est ce qui change ?

AVANT

  1. On fait un frottis tous les 3 ans de 25 à 65 ans
  2. Un Typage uniquement en cas d'ASCUS (seule condition de remboursement)
  3. Une biopsie si Positif ou d’emblée en cas de lésion ou d'atypie

2020

  1. Typage seul tous les 5 ans de 30 à 65 ans
  2. Frottis réflexe si Typage Positif
  3. Biopsie si Frottis réflexe anormal

Qu'est ce qu'on fait des filles de 25 à 30 ans ?

  • HPV est un marqueur de la bonne santé sexuelle d’une population (Eh oui c'est le message 🙂
    • Or le pic d'activité sexuelle
      • et donc l'HPV est quasi physiologique justement à 20-25 ans
    • HPV étant Hypersensible (cf supra : c'est sa qualité et son défaut)
      • un dépistage primaire par HPV va exploser le nombre des faux positifs avant 30 ans.
  • HPV est un excellent marqueur du système immunitaire d'un individu
    • La clairance naturelle de l'HPV est de 12 à 24 mois
    • Soit dans l’observation des populations : après 30 ans l'épidémie sexuelle est naturellement cicatrisée

Entre 25 et 30 ans on continue donc le protocole standard par frottis premier à la recherche de lésions

  • 1er Frottis à 25 ans
  • Second frottis à 26 (car le frottis est peu sensible et peu prédictif - il faut le refaire)
  • Puis frottis tous les 3 ans : soit 29 et et ... 32 ans

Ce qui fait coincer l'algorithme :'-) il va falloir qu'on nous précise un peu le calendrier entre 25 et 32 ans !!!

ce qui n’arrive pas si on fait comme moi tous les 2 ans :

  • FROTTIS : 25,26, 28
  • TYPAGE : 30,35,40 etc ...

Cette nouvelle classification a l'avantage

  • - d'être beaucoup plus claire, et dédouane le médecin de savoir s'il faut faire un frottis ou pas, puisque c'est le labo qui décide
  • - d'être pilotée par un réseau de dépistage national qui s'occupe de convoquer TOUTES les femmes.
  • - Et de pouvoir être réalisé par les sages femmes préleveuses  qui n'ont besoin d'aucune formation médicale décisionnelle

La première mesure attendue sera donc le remboursement du typage premier dans le cadre du DOCCU d'ici quelques mois ...

Amis de l'OUEST si vous avez l'occasion de voire Jacques MARCHETTA (ANGERS/SAUMUR) dans l'une de ses conférences : Ne le manquez pas !!! c'est le type de prof qu'on rêve tous d'avoir tant il réunit de qualités ...

  • Il dit "Le Test-HPV cherche les gens, le frottis cherche les lésions et la colposcopie les trouve !"
TYPAGE NÉGATIFTYPAGE POSITIF
  • Typage Négatif => Refaire un Typage tous les 5 ans jusqu'à 65 ans
  • Typage Positif => Frottis réflexe
[su_spoiler_fancy title="FROTTIS_POSITIF"]
  • COLPO + BIOPSIE / CONISATION
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="FROTTIS_NEGATIF"]
  • TYPAGE A 1 AN
[_su_spoiler title="TYPAGE_1AN_POSITIF"]
  • COLPO + BIOPSIE / CONISATION (pas de frottis de contrôle)
[_/su_spoiler] [_su_spoiler title="TYPAGE_1AN_NEGATIF"]
  • RETOUR TYPAGE 5 ANS
[_/su_spoiler] [/su_spoiler_fancy]
HAS 2019

Comment photographier ses colposcopies en haute définition avec un réflex numérique
Publié le

Principe :

[su_note_shadow]Photographier ses colposcopies en haute définition avec un réflex numérique[/su_note_shadow]

Matériel utilisé :

  1. Colposcope Liesegang
  2. Réflex CANON EOS 1000D
  3. Bague adaptatrice Luneau/Canon

Montage :

  1. La bague adaptatrice fournie par Luneau est montée sur le Colposcope
  2. Un déclencheur à distance (facultatif) sera également utilisé (utile pour déclencher à main gauche quand la main droite est occupée (p.e : pour photographier l'endroit de la Biopsie au moment du prélèvement)

[su_note_shadow]Le jumelage des baïonnettes se fait comme n'importe quel objectif pour réflex[/su_note_shadow]

Caractéristiques du Colposcope comme "OBJECTIF"

[su_note_shadow]Il n'a ni diaphragme, ni autofocus[/su_note_shadow]

[su_note_3d color=yellow]On le voit l'appariement entre le réflex et le colposcope est extrêmement sommaire (c'est juste une fixation, sans aucune communication électronique)[/su_note_3d]

  • La mise au point (focus) est fixe et doit être réglée une fois pour toute, ensuite c'est la mise au point du colposcope qui fera la qualité de l'image
  • Le diaphragme est fixe  :  (en fait il n'y en a pas => Ouverture F= 0) Il n'y a donc qu'une seule ouverture - le maximum, et comme il n'y a pas de communication autre que la lumière avec l'appareil, celui ci ne peut ni "savoir" quelle ouverture est utilisée ni la modifier.

Réglages de l'appareil réflex

  1. Les Réglages standards par défaut
  2. Le focus
  3. L'Ouverture
Paramétrages par défaut

Mode automatique AV

  • L'intensité lumineuse variant très fortement, à éclairage constant,
    1. entre l'exposition claire de l'acide acétique
    2. et l'exposition sombre voire très sombre du lugol,  on conseille de choisir un mode adaptatif ou "automatique",
  • Ce mode automatique ne peut être choisi en mode "Sport" ou "TV (time value) Priorité à la Vitesse" car le colposcope n'a pas de diaphragme et donc pas d'adaptation possible de la quantité de lumière. De plus la vitesse n'est pas vraiment fondamentale ici (un col ne "bouge" pas)
  • Il faut préférentiellement choisir la "Priorité à l'Ouverture" ou mode "AV" (Aperture Value)

La vitesse

  • En mode AV, on fixe la valeur de l'ouverture (F0 par définition) et c'est l'appareil qui adapte exactement le temps d'exposition (vitesse) selon la quantité de lumière réfléchie par l'objet.
  • ATTENTION : En Mode "lugol", (faible luminosité) cette vitesse peut descendre assez bas (sous le 1/30° de seconde) ,
    • ce qui nécessite une bonne maitrise du flou cinétique par "appuyé/bougé" (même si le colposcope est fixé sur un pied.)
    • L’utilisation d'un déclencheur séparé, (ou du mode retardateur) peut comme en "Macro photographie" être utilisé pour éviter le mouvement de l’appareil à l'appuyure.
Le mode "Bougé" rend l'image ininterprétable

 

ISO

  • Les "ISO" définissent la sensibilité du film. (En argentique on parlait du "grain")
  • Le colposcope diffuse en fait peu de lumière, mais de façon très concentrée.
    • donc ISO haute à 800 ou mode Automatique,
    • ce qui n'a quasi pas d'impact sur la qualité de l'image en mode "Macro"

Point de Focus :

  • Définit l'endroit de l'image où le capteur fait ses calculs d'exposition (on ne  parle plus de la mise au point puisqu’elle est fixe),
  • "Moyenne au centre" est le choix par défaut.
Réglage de la Mise au Point

[su_note_shadow]Le tout premier "réglage" à faire est la "Mise au point", (focus) car on ne pourra régler le reste que si l’image est "NETTE"[/su_note_shadow]

  • On oublie l'autofocus, car le réglage du colposcope n'en a pas (La mise au point du Colposcope est uniquement manuelle et très rudimentaire (en rapprochant ou en éloignant simplement l’objectif de l'objet)
  • Normalement, l'usinage de la bague d'adaptation fait que si l'image est Nette dans le Colposcope elle sera nette sur la photo (mais ça c'est la théorie)
    • Pour le myope qui a l’habitude de regarder à l’œil nu (recommandation+++), c'est le colposcope qui va rajouter à la distance focale (de Zéro par définition) la correction de la myopie...
  • C'est la qu'intervient la molette de réglage de l'Oculaire, qui permet de rajouter une correction fine adaptée à la vue de l'utilisateur.
  • EN PRATIQUE :
    • Il faut mettre au point sur l'objet,
    • et régler ensuite la molette jusqu'à ce que la photo prise soit nette.
[su_spoiler_fleche title="Truc"]

On peut afficher l'image sur l'écran en temps réel pour affiner la mise au point en appuyant sur le bouton SET (ce qui a pour effet de relever le miroir)

[/su_spoiler_fleche]

Réglage de l'Ouverture

Compensation d'exposition :

  • Si on laisse travailler l'appareil avec ces réglages par défaut, comme il ne reconnait pas l'objectif, il va un peu "improviser" dans l’adaptation automatique de la lumière.
  • On constate une certaine surexposition des images, (trop de lumière) qui vont prendre un aspect "délavé"
  • Il est possible de forcer la sous-exposition en jouant sur l'échelle de compensation
  • Sur le CANON on ouvre cette échelle en appuyant sur le bouton AV au dos de l'appareil, puis en bougeant le curseur, grâce à la molette crantée placée derrière le Bouton de prise de vue.
  • Un réglage à [-2] donne des résultats satisfaisants chez moi ...

 

  1. Compensation de l'exposition (+/-)
  2. Ouverture = F0 (Nulle ou déconnectée) par définition
  3. Sensibilité haute (800 ASA/ISO)
  4. Balance des blancs selon la source de lumière
  5. Point de Focus

TEST d'exposition

  • Il faudra tatouiller un peu au début pour régler correctement l'exposition.
SUR-EXPOSITIONEXPOSITION CORRECTESOUS-EXPOSITION

Bibliographie

Tout sur la colposcopie et les colposcopes
[su_posts_tag tag=”473,537,601″]

 

De l'intérêt du Doppler échographique en complément de la colposcopie dans les cols à risque
Publié le

Aspect de gros vaisseaux en colposcopie (après conisation)

Le même col en échographie vaginale (intérêt du Doppler)

On note les flashs linéaires, correspondants au parcours des gros vaisseaux en surface sur le col

L'hyper échogénicité de l'endocol (pointillés blancs) correspond à la trace de l'écouvillonnage du col à l'endobrosse

Frottis : Recos 2017 - Situations pratiques
Publié le
[su_spoiler_fancy title="1-Quand faire ou refaire un frottis ?"]
  • Tout venant :
    • Tous les 3 ans entre 25 et 65 ans,
  • Après frottis positif:
    • 3 ans après un Typage Négatif.
    • Les 2 années qui suivent une biopsie normale après frottis ASCUS/BG
    • 6 mois après une biopsie normale après frottis HG, ASCH ou AGC
  • Après traitement d'une lésion bénigne de haut grade :
    • Tous les ans à vie.
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="2-Quand faire ou refaire une Biopsie d'emblée après frottis ?"]
  1. ASC-US Typage Positif
  2. ASC-H
  3. Bas Grade
  4. Haut-Grade
  5. AIS
[su_note_shadow]Typage Viral sans indication, (AscH, BG, HG, AIS) puisque la biopsie est recommandée d'emblée quel que soit son résultat.[/su_note_shadow] [/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="3-Quand ne pas faire de biopsie d'emblée devant un frottis anormal ?"]
  • ASCUS Typage Négatif (Car c'est un frottis normal)
  • AGC (Typage Premier)
  • ASCUS/BG chez la femme enceinte (car cela peut attendre l’accouchement)
[su_note_shadow]Ascus et AGC nécessitent un Typage premier.[/su_note_shadow] [/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="4-Quand est il utile de demander un typage viral ?"]
  • D'emblée si :
    1. Frottis ASCUS
    2. Frottis AGC
  • En surveillance
    • 1 an après une biopsie normale (même si frottis ASCH)
    • 3 ans après un typage Normal
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="5-Quand est il inutile de demander un typage viral"]
  • Après Après Frottis
    1. ASCUS avant 30 ans si double immuno marquage demandé.
    2. ASCH
    3. BG
    4. HG
    5. AIS
  • Typage
    • Si négatif, pas avant 3 ans même si Ascus
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="6-Qu'est ce qu'une colposcopie satisfaisante ?"]
  • Quand on voit la totalité de la lésion (avec ou sans artifice d'ouverture du col)
  • Ce qui débouche sur une biopsie pertinente.
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="7-Que faire en cas de lésion non vue en totalité ?"]
  • ASCH, AGC:
    • Refaire faire par plus expert
    • Curetage endocervical
    • Si persistant > 6 mois :
      • Exérèse / Conisation diagnostique.
  • HG
    • Exérèse d'emblée
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="8-Quand la conisation diagnostique n'est pas recommandée d'emblée ?"]
  • ASCH
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="9-Quelle est la place du Curetage Endocervical ?"]
  • Suspicion de haut garde + Lésion non vue en totalité
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="10-Comment gérer la discordance Frottis/Biopsie ?"] [su_note_shadow]Définition : Biopsie = BG suite à Frottis ASC-H, AGC ou HG[/su_note_shadow]
  • Contrôle à 6 mois (FCV + COLPO)
  • Discordance persiste => EXÉRÈSE
[/su_spoiler_fancy]