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Catégorie : Frottis

rediffusion d'un article de 2011 pouvant rester d'actualité avec l'évolution des Test HPV
Publié le

Dernière diffusion mercredi 30 mars 2011

- Un thème largement axé autour du CIN2 cette année aux ateliers de Colposcopie du XXI° salon de gynécologie 2011.

- Par définition le CIN2  [1] est une entité histologique placée entre le CIN1 et le CIN3

 

- Le CIN2 serait à l’histologie ce que l’ASC-US est à la cytologie,

  • Une sorte de fourre tout intermédiaire
  1. Entre la lésion de Bas Grade (CIN1)
  2. Et la lésion de Haut Grade (CIN3)

- Pas assez grave pour être une CIN3, mais avec des anomalies cytonucléaires non banales, et qu’on ne trouve pas habituellement dans les CIN1.

 

- Cette classification est importante car à chaque classe correspond une conduite à tenir spécifique

CIN1 Abstention (surveillance)
CIN3 Conisation

- Le but de cette réflexion est donc tout simplement de répondre à cette question :

  1. Quels sont les CIN2 qu’on peut surveiller (comme un CIN1)
  2. Quels sont les CIN2 qu’on doit côniser (comme un CIN3)

 

- Un diagnostic de CIN2 ne tombe pas "comme ça"
- Il doit être intégré dans une Histoire  :

 

  1. Une Femme
  2. Un Virus
  3. Un Frottis
  4. Un Champ de bataille (Colposcopie = Épaisseur, Surface, Localisation)
  5. Enfin une Biopsie.

- Aboutissant à la stratégie Bayésienne appliquée à la pathologie cervicale en :

Code Vert Abstention
Code Orange Surveillance armée
Code Rouge Intervention

 

CIN2 & CODE ROUGE

 

Age > 40 ans
Frottis Asc-H ou Haut Grade
Virus 16+++,18,31,33,35,45,52,58
ColpoScopie Major Changes/Anomalies Majeures
Jonction Non vue ou Non totalement suivie même après écartement du col
Surface Plus de 2 Quadrants

En principe la présence d’1 seul de ces arguments suffit pour armer le "Code Rouge", Aboutissant à la cônisation.

CIN2 & CODE VERT

 

- CIN2 Bas Risque

Age < 30 ans
Frottis Asc-US ou Bas Grade
Virus 39,51,56,59,68
ColpoScopie Minor Changes/Anomalies Mineures
Jonction vue et suivie sur l’exocol
Surface 1 Seul Quadrant

En principe, la quasi unanimité des arguments est nécessaire pour activer le "Code Vert", car ils correspondent à la population des fortes régressions spontanées

CIN2 & CODE ORANGE

 

- Différences avec le Code Vert.

Age entre 30 ans & 40
Jonction Vue et suivie dans l’endocol
Surface 2 Quadrants

En principe, 1 ou 2 arguments présents activent le code Orange

SYNTHESE

- Le progrès en médecine scientifique c’est sans doute cette curieuse démarche qui consiste

  1. dans un premier temps à s’empresser d’oublier l’enseignement des anciens sous prétexte de gâtisme ou d’obsolescence,
  2. puis dans un second temps de ré-énoncer la même chose en se donnant l’impression de réinventer l’eau chaude.

- Il y a 20 ans on détruisait localement les CIN2 (Dysplasies Modérées) lorsqu’elles étaient entièrement accessibles sur l’exocol, et on conisait tout ce qui n’était ni clair, ni entièrement visible.

- La seule vraie avancée, semble être actuellement l’accord professionnel pour le traitement des lésions de bas grade CIN1 par le mépris.

Caricaturalement on peut donc classer les CIN2 en 2 entités

-1-

 

  1. CIN2 de la femme jeune de moins de 30 ans
  2. Sans enfant
  3. Diagnostiqué suite à un frottis ASCUS ou "Bas-Grade"
  4. Avec un Génotype viral Haut Risque différent du 16
  5. Colposcopie montrant une Zone acidophile limitée à un seul quadrant
  6. Totalement située sur l’exocol
  7. Et ne présentant que des anomalies mineures en tache de lait (fines, homogène, régulière)
Qui serait à considérer comme une CIN1+ A surveiller

-2-

 

  1. CIN2 de la femme Mûre de plus de 40 ans
  2. Ayant son compte d’enfants
  3. Diagnostiqué suite à un frottis Haut Grade ou "Asc-H"
  4. Avec éventuellement un Génotype viral Haut Risque HPV 16 (sachant que le typage viral n’est pas recommandé dans les frottis Haut Grade)
  5. Colposcopie montrant une Zone acidophile étendue à 3 ou 4 quadrants
  6. Filant dans l’endocol sans en voir totalement la fin
  7. Et présentant des anomalies majeures en coulée de bougie (épaisses & en relief, hétérogènes, irrégulières, vascularisées)
Qui serait à considérer comme une CIN3 A Coniser

- RAPPELS

  1. Le typage viral n’est requis que pour les frottis ASCUS
  2. Et s’il est demandé, le Génotypage est nécessaire pour alimenter l’algorithme (HPV-HR+ ne suffit plus)

ATTENTION

  1. Le rythme de 1 frottis tous les 3 ans entre 25 et 65 ans est un rythme de surveillance proposé dans une campagne de dépistage organisé,
  2. ce qui n’est absolument pas transposable à la pratique du dépistage individuel, qui est a priori le seul dépistage actuellement proposé dans l’hexagone.

- Qu’on nous serve donc d’abord un dépistage organisé, et nous appliquerons à ces populations le rythme qui lui correspond.

Ne mélangeons pas tout

SOURCES

- Salon de Gynécologie Pratique 2011 Atelier ColpoScopie->[http://www.gynecologie-pratique.com/congres/programme] - Modérateur Joseph Monsonégo :

  1. Traiter les CIN1 ? Oui ou non ? Xavier CARCOPINO
  2. Quelles CIN2 prendre en charge ? Jean GONDRY
  3. La prise en charge des CIN doit-elle varier selon l’âge ? Jean-Luc MERGUI.

(Discussion JL Boulanger, JJ Baldauf)

- CNGOF - Mises à Jours en Gynécologie Médicale 2010

  1. Le Génotypage à quoi sert il vraiment ? (C.Muszinski & Coll-Amiens) [p.617-631]
  2. Repenser la classification ColpoScopique : (Jl Mergui & Coll) [641-656]

Comment gérer la présence d'actinomycètes au frottis de dépistage chez les porteuses de stérilet.
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Note au lecteur pressé :

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  • Cliquer sur le signe + en début de ligne pour dérouler les  listes.
RAPPELS
1 frottis sur 10 chez une femme porteuse de diu est positif pour Actinomycètes
  • 1 sur 100 des positifs pourrait développer une actinomycose
  • (soit 1 frottis positif sur 1000)
Il y en a moins sur les Mirena
  • mais il y en a aussi.
Les symptômes de l'actinomycose sont ceux d'une endométrite
  • et/ou d’une salpingite
  • avec comme complication l’abcès tubo-ovarien qui en impose pour une tumeur et est donc le plus souvent une découverte chirurgicale,
Les signes cliniques à rechercher sont donc :
  • Ménométroragies (spontanées ou provoquées)
  • Douleur spontanée ou provoquée par les rapport sexuels
  • Leucorrhées
  • Dysurie (Urétrite)
    • d’autant plus décisionnels qu’ils sont associés.
Actinomycose au frottis
Situation clinique
  1. La femme porte un stérilet
  2. Son frottis ramène des actinomycètes
  3. Que dire, que faire ?

PATIENTE ASYMPTOMATIQUE

FEMME
  • Femme de moins de 50 ans
STÉRILET
  • Portant un diu de Moins de 5 ans
ANAMNÈSE
  1. Ne présentant pas de saignement en dehors des règles
  2. Ne présentant pas de douleur sexuelle inhabituelle à la pénétration profonde
  3. Ni Dysurie
EXAMEN
  1. Ne présentant ni Leucorrhée pathologique (endocervicite et glaire louche)
  2. Ni douleur à la mobilisation utérine (paramétrite)
  3. Ni masse ovarienne suspecte
Conduite à tenir
  1. On ne touche pas au DIU
  2. On l’informe des symptômes qui doivent amener à consulter (cf supra)
  3. On refait un frottis dans 1 an
  4. On évite même de changer un stérilet bien supporté après un frottis positif, (car le changer serait plus dangereux que de le laisser)
  • Comme dans tout algorithme décisionnel
  • Nous sommes très rassurés lorsque :
    • la totalité des signes rassurants
    • {ET}
    • Aucun des signes inquiétants n’est présent.
FROTTIS ADDITION DES SIGNES CAT
ACTINO+ = 0 ON GARDE LE DIU

PATIENTE SYMPTOMATIQUE

FEMME
  • Femme de plus de 50 ans
STÉRILET
  • Portant un diu de plus de 5 ans
ANAMNÈSE
  • Présentant des ménorragies, mais surtout des métrorragies en dehors des règles
  • Présentant des douleurs sexuelles inhabituelles provoquées par la pénétration profonde
  • Ou une Dysurie
EXAMEN
  • Présentant une Leucorrhée pathologique avec glaire louche(endocervicite)
  • Une douleur à la mobilisation utérine (paramétrite)
  • Ou une masse ovarienne suspecte et douloureuse (abcès)
Conduite à tenir
  • Retrait du DIU
  • Recherche d’une masse annexielle à l’écho pouvant évoquer un abcès
  • Traitement ATB par Pénicilline , Macrolides ou Cyclines
  • Contrôle de guérison à 6 mois
  • Pose d’un nouveau DIU éventuellement.
  • Comme dans tout algorithme décisionnel
  • Nous sommes inquiets lorsque :
    • Un seul signe inquiétant est présent.
    • Et d’autant plus inquiet s’il en existe plusieurs.
FROTTIS ADDITION DES SIGNES CAT
ACTINO+ >= 1 RETRAIT+ATB

 

Bibliographie
  1. PubMed
  2. CNGOF 2007
Voies de recherche, questions pour l'avenir :
  • Quels sont les autres signes au frottis qui pourrait “inquiéter” ou “rassurer”
  • Intérêt de la FiloScopie (examen du fil du stérilet au colposcope…)
  • Les bonnes habitudes :
    • Noter sur la demande de frottis :
      1. L’age de la femme
      2. Le type de DIU
      3. L’âge du DIU,
      4. Les Symptômes présents (saignements, douleurs sous la forme de l’Acronyme du Dr Ribon = A+ D- P- ou A+++ D+++ P+++ avec “A pour abondance, D pour douleur, P pour Pertes, et U pour Urines”). ce qui permet de traiter rapidement ensuite  le résultat.