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Catégorie : Colposcopie

rediffusion d'un article de 2011 pouvant rester d'actualité avec l'évolution des Test HPV
Publié le

Dernière diffusion mercredi 30 mars 2011

- Un thème largement axé autour du CIN2 cette année aux ateliers de Colposcopie du XXI° salon de gynécologie 2011.

- Par définition le CIN2  [1] est une entité histologique placée entre le CIN1 et le CIN3

 

- Le CIN2 serait à l’histologie ce que l’ASC-US est à la cytologie,

  • Une sorte de fourre tout intermédiaire
  1. Entre la lésion de Bas Grade (CIN1)
  2. Et la lésion de Haut Grade (CIN3)

- Pas assez grave pour être une CIN3, mais avec des anomalies cytonucléaires non banales, et qu’on ne trouve pas habituellement dans les CIN1.

 

- Cette classification est importante car à chaque classe correspond une conduite à tenir spécifique

CIN1 Abstention (surveillance)
CIN3 Conisation

- Le but de cette réflexion est donc tout simplement de répondre à cette question :

  1. Quels sont les CIN2 qu’on peut surveiller (comme un CIN1)
  2. Quels sont les CIN2 qu’on doit côniser (comme un CIN3)

 

- Un diagnostic de CIN2 ne tombe pas "comme ça"
- Il doit être intégré dans une Histoire  :

 

  1. Une Femme
  2. Un Virus
  3. Un Frottis
  4. Un Champ de bataille (Colposcopie = Épaisseur, Surface, Localisation)
  5. Enfin une Biopsie.

- Aboutissant à la stratégie Bayésienne appliquée à la pathologie cervicale en :

Code Vert Abstention
Code Orange Surveillance armée
Code Rouge Intervention

 

CIN2 & CODE ROUGE

 

Age > 40 ans
Frottis Asc-H ou Haut Grade
Virus 16+++,18,31,33,35,45,52,58
ColpoScopie Major Changes/Anomalies Majeures
Jonction Non vue ou Non totalement suivie même après écartement du col
Surface Plus de 2 Quadrants

En principe la présence d’1 seul de ces arguments suffit pour armer le "Code Rouge", Aboutissant à la cônisation.

CIN2 & CODE VERT

 

- CIN2 Bas Risque

Age < 30 ans
Frottis Asc-US ou Bas Grade
Virus 39,51,56,59,68
ColpoScopie Minor Changes/Anomalies Mineures
Jonction vue et suivie sur l’exocol
Surface 1 Seul Quadrant

En principe, la quasi unanimité des arguments est nécessaire pour activer le "Code Vert", car ils correspondent à la population des fortes régressions spontanées

CIN2 & CODE ORANGE

 

- Différences avec le Code Vert.

Age entre 30 ans & 40
Jonction Vue et suivie dans l’endocol
Surface 2 Quadrants

En principe, 1 ou 2 arguments présents activent le code Orange

SYNTHESE

- Le progrès en médecine scientifique c’est sans doute cette curieuse démarche qui consiste

  1. dans un premier temps à s’empresser d’oublier l’enseignement des anciens sous prétexte de gâtisme ou d’obsolescence,
  2. puis dans un second temps de ré-énoncer la même chose en se donnant l’impression de réinventer l’eau chaude.

- Il y a 20 ans on détruisait localement les CIN2 (Dysplasies Modérées) lorsqu’elles étaient entièrement accessibles sur l’exocol, et on conisait tout ce qui n’était ni clair, ni entièrement visible.

- La seule vraie avancée, semble être actuellement l’accord professionnel pour le traitement des lésions de bas grade CIN1 par le mépris.

Caricaturalement on peut donc classer les CIN2 en 2 entités

-1-

 

  1. CIN2 de la femme jeune de moins de 30 ans
  2. Sans enfant
  3. Diagnostiqué suite à un frottis ASCUS ou "Bas-Grade"
  4. Avec un Génotype viral Haut Risque différent du 16
  5. Colposcopie montrant une Zone acidophile limitée à un seul quadrant
  6. Totalement située sur l’exocol
  7. Et ne présentant que des anomalies mineures en tache de lait (fines, homogène, régulière)
Qui serait à considérer comme une CIN1+ A surveiller

-2-

 

  1. CIN2 de la femme Mûre de plus de 40 ans
  2. Ayant son compte d’enfants
  3. Diagnostiqué suite à un frottis Haut Grade ou "Asc-H"
  4. Avec éventuellement un Génotype viral Haut Risque HPV 16 (sachant que le typage viral n’est pas recommandé dans les frottis Haut Grade)
  5. Colposcopie montrant une Zone acidophile étendue à 3 ou 4 quadrants
  6. Filant dans l’endocol sans en voir totalement la fin
  7. Et présentant des anomalies majeures en coulée de bougie (épaisses & en relief, hétérogènes, irrégulières, vascularisées)
Qui serait à considérer comme une CIN3 A Coniser

- RAPPELS

  1. Le typage viral n’est requis que pour les frottis ASCUS
  2. Et s’il est demandé, le Génotypage est nécessaire pour alimenter l’algorithme (HPV-HR+ ne suffit plus)

ATTENTION

  1. Le rythme de 1 frottis tous les 3 ans entre 25 et 65 ans est un rythme de surveillance proposé dans une campagne de dépistage organisé,
  2. ce qui n’est absolument pas transposable à la pratique du dépistage individuel, qui est a priori le seul dépistage actuellement proposé dans l’hexagone.

- Qu’on nous serve donc d’abord un dépistage organisé, et nous appliquerons à ces populations le rythme qui lui correspond.

Ne mélangeons pas tout

SOURCES

- Salon de Gynécologie Pratique 2011 Atelier ColpoScopie->[http://www.gynecologie-pratique.com/congres/programme] - Modérateur Joseph Monsonégo :

  1. Traiter les CIN1 ? Oui ou non ? Xavier CARCOPINO
  2. Quelles CIN2 prendre en charge ? Jean GONDRY
  3. La prise en charge des CIN doit-elle varier selon l’âge ? Jean-Luc MERGUI.

(Discussion JL Boulanger, JJ Baldauf)

- CNGOF - Mises à Jours en Gynécologie Médicale 2010

  1. Le Génotypage à quoi sert il vraiment ? (C.Muszinski & Coll-Amiens) [p.617-631]
  2. Repenser la classification ColpoScopique : (Jl Mergui & Coll) [641-656]

Comment photographier ses colposcopies en haute définition avec un réflex numérique
Publié le

Principe :

[su_note_shadow]Photographier ses colposcopies en haute définition avec un réflex numérique[/su_note_shadow]

Matériel utilisé :

  1. Colposcope Liesegang
  2. Réflex CANON EOS 1000D
  3. Bague adaptatrice Luneau/Canon

Montage :

  1. La bague adaptatrice fournie par Luneau est montée sur le Colposcope
  2. Un déclencheur à distance (facultatif) sera également utilisé (utile pour déclencher à main gauche quand la main droite est occupée (p.e : pour photographier l'endroit de la Biopsie au moment du prélèvement)

[su_note_shadow]Le jumelage des baïonnettes se fait comme n'importe quel objectif pour réflex[/su_note_shadow]

Caractéristiques du Colposcope comme "OBJECTIF"

[su_note_shadow]Il n'a ni diaphragme, ni autofocus[/su_note_shadow]

[su_note_3d color=yellow]On le voit l'appariement entre le réflex et le colposcope est extrêmement sommaire (c'est juste une fixation, sans aucune communication électronique)[/su_note_3d]

  • La mise au point (focus) est fixe et doit être réglée une fois pour toute, ensuite c'est la mise au point du colposcope qui fera la qualité de l'image
  • Le diaphragme est fixe  :  (en fait il n'y en a pas => Ouverture F= 0) Il n'y a donc qu'une seule ouverture - le maximum, et comme il n'y a pas de communication autre que la lumière avec l'appareil, celui ci ne peut ni "savoir" quelle ouverture est utilisée ni la modifier.

Réglages de l'appareil réflex

  1. Les Réglages standards par défaut
  2. Le focus
  3. L'Ouverture
Paramétrages par défaut

Mode automatique AV

  • L'intensité lumineuse variant très fortement, à éclairage constant,
    1. entre l'exposition claire de l'acide acétique
    2. et l'exposition sombre voire très sombre du lugol,  on conseille de choisir un mode adaptatif ou "automatique",
  • Ce mode automatique ne peut être choisi en mode "Sport" ou "TV (time value) Priorité à la Vitesse" car le colposcope n'a pas de diaphragme et donc pas d'adaptation possible de la quantité de lumière. De plus la vitesse n'est pas vraiment fondamentale ici (un col ne "bouge" pas)
  • Il faut préférentiellement choisir la "Priorité à l'Ouverture" ou mode "AV" (Aperture Value)

La vitesse

  • En mode AV, on fixe la valeur de l'ouverture (F0 par définition) et c'est l'appareil qui adapte exactement le temps d'exposition (vitesse) selon la quantité de lumière réfléchie par l'objet.
  • ATTENTION : En Mode "lugol", (faible luminosité) cette vitesse peut descendre assez bas (sous le 1/30° de seconde) ,
    • ce qui nécessite une bonne maitrise du flou cinétique par "appuyé/bougé" (même si le colposcope est fixé sur un pied.)
    • L’utilisation d'un déclencheur séparé, (ou du mode retardateur) peut comme en "Macro photographie" être utilisé pour éviter le mouvement de l’appareil à l'appuyure.
Le mode "Bougé" rend l'image ininterprétable

 

ISO

  • Les "ISO" définissent la sensibilité du film. (En argentique on parlait du "grain")
  • Le colposcope diffuse en fait peu de lumière, mais de façon très concentrée.
    • donc ISO haute à 800 ou mode Automatique,
    • ce qui n'a quasi pas d'impact sur la qualité de l'image en mode "Macro"

Point de Focus :

  • Définit l'endroit de l'image où le capteur fait ses calculs d'exposition (on ne  parle plus de la mise au point puisqu’elle est fixe),
  • "Moyenne au centre" est le choix par défaut.
Réglage de la Mise au Point

[su_note_shadow]Le tout premier "réglage" à faire est la "Mise au point", (focus) car on ne pourra régler le reste que si l’image est "NETTE"[/su_note_shadow]

  • On oublie l'autofocus, car le réglage du colposcope n'en a pas (La mise au point du Colposcope est uniquement manuelle et très rudimentaire (en rapprochant ou en éloignant simplement l’objectif de l'objet)
  • Normalement, l'usinage de la bague d'adaptation fait que si l'image est Nette dans le Colposcope elle sera nette sur la photo (mais ça c'est la théorie)
    • Pour le myope qui a l’habitude de regarder à l’œil nu (recommandation+++), c'est le colposcope qui va rajouter à la distance focale (de Zéro par définition) la correction de la myopie...
  • C'est la qu'intervient la molette de réglage de l'Oculaire, qui permet de rajouter une correction fine adaptée à la vue de l'utilisateur.
  • EN PRATIQUE :
    • Il faut mettre au point sur l'objet,
    • et régler ensuite la molette jusqu'à ce que la photo prise soit nette.
[su_spoiler_fleche title="Truc"]

On peut afficher l'image sur l'écran en temps réel pour affiner la mise au point en appuyant sur le bouton SET (ce qui a pour effet de relever le miroir)

[/su_spoiler_fleche]

Réglage de l'Ouverture

Compensation d'exposition :

  • Si on laisse travailler l'appareil avec ces réglages par défaut, comme il ne reconnait pas l'objectif, il va un peu "improviser" dans l’adaptation automatique de la lumière.
  • On constate une certaine surexposition des images, (trop de lumière) qui vont prendre un aspect "délavé"
  • Il est possible de forcer la sous-exposition en jouant sur l'échelle de compensation
  • Sur le CANON on ouvre cette échelle en appuyant sur le bouton AV au dos de l'appareil, puis en bougeant le curseur, grâce à la molette crantée placée derrière le Bouton de prise de vue.
  • Un réglage à [-2] donne des résultats satisfaisants chez moi ...

 

  1. Compensation de l'exposition (+/-)
  2. Ouverture = F0 (Nulle ou déconnectée) par définition
  3. Sensibilité haute (800 ASA/ISO)
  4. Balance des blancs selon la source de lumière
  5. Point de Focus

TEST d'exposition

  • Il faudra tatouiller un peu au début pour régler correctement l'exposition.
SUR-EXPOSITIONEXPOSITION CORRECTESOUS-EXPOSITION

Bibliographie

Tout sur la colposcopie et les colposcopes
[su_posts_tag tag=”473,537,601″]

 

De l'intérêt du Doppler échographique en complément de la colposcopie dans les cols à risque
Publié le

Aspect de gros vaisseaux en colposcopie (après conisation)

Le même col en échographie vaginale (intérêt du Doppler)

On note les flashs linéaires, correspondants au parcours des gros vaisseaux en surface sur le col

L'hyper échogénicité de l'endocol (pointillés blancs) correspond à la trace de l'écouvillonnage du col à l'endobrosse

Frottis : Recos 2017 - Situations pratiques
Publié le
[su_spoiler_fancy title="1-Quand faire ou refaire un frottis ?"]
  • Tout venant :
    • Tous les 3 ans entre 25 et 65 ans,
  • Après frottis positif:
    • 3 ans après un Typage Négatif.
    • Les 2 années qui suivent une biopsie normale après frottis ASCUS/BG
    • 6 mois après une biopsie normale après frottis HG, ASCH ou AGC
  • Après traitement d'une lésion bénigne de haut grade :
    • Tous les ans à vie.
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="2-Quand faire ou refaire une Biopsie d'emblée après frottis ?"]
  1. ASC-US Typage Positif
  2. ASC-H
  3. Bas Grade
  4. Haut-Grade
  5. AIS
[su_note_shadow]Typage Viral sans indication, (AscH, BG, HG, AIS) puisque la biopsie est recommandée d'emblée quel que soit son résultat.[/su_note_shadow] [/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="3-Quand ne pas faire de biopsie d'emblée devant un frottis anormal ?"]
  • ASCUS Typage Négatif (Car c'est un frottis normal)
  • AGC (Typage Premier)
  • ASCUS/BG chez la femme enceinte (car cela peut attendre l’accouchement)
[su_note_shadow]Ascus et AGC nécessitent un Typage premier.[/su_note_shadow] [/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="4-Quand est il utile de demander un typage viral ?"]
  • D'emblée si :
    1. Frottis ASCUS
    2. Frottis AGC
  • En surveillance
    • 1 an après une biopsie normale (même si frottis ASCH)
    • 3 ans après un typage Normal
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="5-Quand est il inutile de demander un typage viral"]
  • Après Après Frottis
    1. ASCUS avant 30 ans si double immuno marquage demandé.
    2. ASCH
    3. BG
    4. HG
    5. AIS
  • Typage
    • Si négatif, pas avant 3 ans même si Ascus
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="6-Qu'est ce qu'une colposcopie satisfaisante ?"]
  • Quand on voit la totalité de la lésion (avec ou sans artifice d'ouverture du col)
  • Ce qui débouche sur une biopsie pertinente.
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="7-Que faire en cas de lésion non vue en totalité ?"]
  • ASCH, AGC:
    • Refaire faire par plus expert
    • Curetage endocervical
    • Si persistant > 6 mois :
      • Exérèse / Conisation diagnostique.
  • HG
    • Exérèse d'emblée
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="8-Quand la conisation diagnostique n'est pas recommandée d'emblée ?"]
  • ASCH
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="9-Quelle est la place du Curetage Endocervical ?"]
  • Suspicion de haut garde + Lésion non vue en totalité
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="10-Comment gérer la discordance Frottis/Biopsie ?"] [su_note_shadow]Définition : Biopsie = BG suite à Frottis ASC-H, AGC ou HG[/su_note_shadow]
  • Contrôle à 6 mois (FCV + COLPO)
  • Discordance persiste => EXÉRÈSE
[/su_spoiler_fancy]

Les 15 arbres de l'INCA
Publié le
L’INCa, dans le cadre du plan cancer, orienté « dépistage du cancer du col », vient d’éditer 15 tableaux appelés « arbres décisionnels » et qui correspondent à des algorithmes à appliquer dans des situations particulières
  • Les trois premiers tableaux concernent la gestion des frottis ASC-US.
  • Les deux suivants les frottis ASC-H.
FCV = ASCUSFCV = ASC-HFCV = BAS GRADEFCV = A.G.CFCV = HAUT GRADEFCV & GROSSESSEBIOPSIE = BAS GRADEBIOPSIE = HAUT GRADEBIOPSIE = CIS

Le frottis Ascus, est un frottis intermédiaire, ou le pathologiste ne décèle pas suffisamment d'anomalies pour qualifier une «lésion», mais où il décèle suffisamment d'incertitudes pour ne pas oser qualifier ce frottis de « normal» à recontrôler dans 3 ans.

Asc-us = ASK US ?

#1 Frottis ASCUS avant 30 ans

#2 Frottis ASCUS après 30 ans

#3 Frottis Ascus avec Typage ou Marquage Positif

Ce qu'il ne faut pas faire :

Un frottis ASCUS ne se contrôle pas, il se complète

(Le frottis de contrôle à six mois n’est donc plus validé)

Deux examens complémentaires sont possibles (ce sont des examens complémentaires, ce ne sont pas des examens supplémentaires : en clair il faut choisir soit l’un soit l’autre, et de pas associer les deux) – Soit le typage viral, soit – le double immuno-marquage (P16-Ki67)

Cet examen complémentaire est un examen dit « réflexe », car il doit être effectué sur le même flacon de prélèvement. Réflexe ne veut pas dire automatique, car c’est toujours aux prescripteurs d’en être à l’initiative et pas à l’anatomiste (ce qui en pratique un vœu pieux de jésuite)

En pratique pour faire simple :

  • Qui dit ASCUS dit « automatiquement » typage viral
    1. Qui dit ASCUS typage positif dit automatiquement biopsie
    2. Qui dit ASCUS typage négatif dit plus de contrôle avant trois ans (le contrôle à un an devient obsolète et n'est plus validé)
La valeur prédictive du typage n’est opposable que si la technique liquide est validée. (Thinprep ou ShurePath)
Dans la classification de Béthesda il existe 2 classes plutôt “Rassurantes “et 3 classes plutôt “Inquiétantes”
  1. Les plutôt rassurants sont les AscUS et les Bas grades
  2. Les plutôt inquiétantes sont les AscH, les AGC et les Haut grades

Les 2 arbres décisionnels suivant concernent la gestion des frottis ASC-H

La classe des frottis ASC désigne des frottis dit “interrogatifs” ou hésitatifs
  • Dans l'Asc-US j'hésite en le Bas Grade ou rien du tout,
  • Dans l'Asc-H j'hésite entre rien du tout et un Haut Grade. La métaplasie immature (qui est un processus de cicatrisation physiologique mais intense, dont l'activité cyto nucléaire de "réparation" pourrait en imposer pour une activité cyto nucléaire de transformation (la "transformation désignant le passe du bénin au pathologique)
#4 Frottis ASC-H Lésion vue en totalité

Gestion du Frottis ASC-H & je vois parfaitement la lésion sur le col

Commentaire

Ce qu’il ne faut pas faire :

  • Un frottis Asc est toujours une interrogation ou un doute, la CONISATION PREMIÈRE n’est pas l’outil prioritaire pour lever se doute. d’abord on regarde le col. Et si on voit quelque chose on prélève. Si on ne voit rien (le Tableau 5 suivant … est fait pour ça)

Qui dit ASC-H dit BIOPSIE OBLIGATOIRE (nous sommes inquiets)

  • Si la biopsie de ce que j’ai vu est Normale, je suis rassuré, c’est une Métaplasie
    • je contrôle à 1 an comme pour l’ASC-US
      • Frottis normal tranquille pour 1 an
      • Typage Négatif tranquille pour 3 ans (c’est exactement pareil)

Si la Biopsie est anormale je prend en charge la lésion …

#5 Frottis ASC-H Lésion non vue en totalité

J'ai un frottis ASC-H et je ne vois rien ou pas tout

  • Soit il n'y a effectivement rien, soit il y a du lourd quelque part !
JARGON

Il faut prendre l’habitude de traduire les ésotérismes de la tribu des colposcopistes

Quand un colposcopiste dit :” Il faut comprendre :”
  • Il faut faire une Colposcopie
 Il faut faire une ou plusieurs Biopsies (NDR = note du rapporteur)
  • Colposcopie satisfaisante
 Je suis sur d’avoir vu la totalité de la lésion  (quelque soit sa localisation et quel que soit l’artifice)
  • Colposcopie Non satisfaisante
 Je n’ai pas vu de lésion ou je ne suis pas sur d’avoir fait le tour complet de la lésion
  • ZT1, ZT2
 Jargon technique obsolète comme CIN1, CIN2, CIN3 => ZT1 = Zone de transformation Visible, ZT2 = ZT visible avec artifice)
Traduire par Colposcopie Satisfaisante ou complète (voir ce mot)
  • ZT3
 Classification obsolète comme CIN1, CIN2, CIN3 => ZT3 = Zone de transformation Non Visible en totalité)
Traduire par Colposcopie Non Satisfaisante ou incomplète (voir ce mot)

Commentaire

Il faut suivre la branche à droite de l’arbre

  • Arrive ici un nouveau venu, le curetage ENDO-CERVICAL

Qui dit ASCH lésion non vue, dit  : je n’ai pas regardé au bon endroit !

  1. Je regarde le vagin
  2. J’explore l’endocol par un curetage
Quand un gynécologue dit : “ Il faut comprendre : “
Le C.E.C ne sert à rien ! (curetage endocervical) Je ne sais pas le faire ET/OU je n’ai pas le matériel adéquat pour le faire.

Si tous les examens sont normaux :

  • Je ne fais pas de conisation
  • (Je revois) la patiente à 6 mois (et non à 1 an) pour un Test HPV
    • S’il est négatif, je suis tranquille pour 3 ans !

On retiendra devant un frottis ASC-H :

  • Un ASC-H n'est pas une lésion, c'est un doute,
  • Qu'on a pas de diagnostic, et qu'il faut donc commencer par la Biopsie
  • Le typage viral premier n'a pas sa place dans l'exploration d'un ASC-H, car la décision de biopsier est déjà prise.
  • La conisation première n'a pas sa place non plus, par contre la persistance d'anomalies classées "H" sans diagnostic précis va la justifier en seconde intention
  • En l'absence de lésion évidente, l'examen doit regarder le vagin et explorer l'endocol
  • Enfin problème récurrent pour le gynécologue (car cette recommandation est surtout faite pour le généraliste) quand on revoit une femme inquiète car classée "H", à 6 mois, on aura du mal de ne pas regarder son col et de ne pas lui refaire un frottis avec un typage mais uniquement si ce frottis est normal... (NDR : car le typage viral n'aurait pas plus de place sur un ASC-H persistant que sur un ASC-H débutant)
#6 Frottis Bas Grade

Les anomalies franches au frottis sont regroupées en 2 types de lésions :

  1. Les lésions de bas grades
  2. Les lésion de haut grades

La classification CIN est aujourd’hui obsolète

  1. La lésion de bas grade est une lésion bénigne qui reste bénigne, elle se traduit le plus souvent à la colposcopie par des anomalies mineures (dites TAG1) et nécessite une simple surveillance passive.
  2. La lésion de haut grade est une lésion bénigne (c’est important de le préciser) mais qui a manifestement pris le chemin des ennuis, elle se traduit le plus souvent par des anomalies colposcopiques majeures (dites TAG2) et nécessite une prise en charge thérapeutique active.
  • bas grade = Toujours bénin
  • haut grade = Encore bénin

Mais le frottis ne fait pas de diagnostic, la lésion de bas grade au frottis est un “abus de langage”, car on ne voit sur une lame que des images cytologiques évoquant une lésion de bas grade (on n’a pas l’architecture tissulaire qui peut seule nous montrer la hauteur du conflit au dessus de la basale)

La seule et Unique conduite défendable en 2017 devant un Frottis Bas grade est la BIOPSIE d’emblée,

car 10 à 20% des cytologies bas grade correspondent à des histologies de haut grade (le bénin/bénin cachant du bénin/précancéreux)

entité parfaitement décrite dans l’arbre “Traitement et surveillance du Haut Grade”

remarquez que je ne parle volontairement pas de colposcopie (car ce terme embrouille le lecteur), mais de biopsie (la colposcopie n’étant que l’antichambre de la biopsie)

(la seule alternative P16-KI67 est réservée au désert médicaux qui n’ont pas de pince à Biopsier à mois de 200 km)

L’ARBRE NUMÉRO 6 A DONC LE MÉRITE D’ÊTRE UNE ÉQUATION CLAIRE

FCV + BG = BC+++

(Ce qui est encadré doit être oublié)


#7 Gérer la Biopsie après frottis bas grade

Ça y est on a fait la Biopsie devant un frottis de bas grade et on nous répond “Biopsie Normale“

QUE FAIRE ?

L’arbre N° 7 répond à cette question, (prendre la branche à gauche)

On voit qu’on y retrouve exactement la même surveillance que pour l’ASCUS

  • Contrôle à 1 an (Frottis ou Typage)
  • Puis contrôle à 1 an,
    • puis tous les 3 ans si cytologie normale
  • Contrôle tous les 3 ans d’emblée si HPV négatif.

La seul différence entre les 2 :

  • Pour les ASCUS on ne fait la biopsie que si HPV+
  • Pour les Bas Grade on fait la biopsie d’emblée, HPV n’est utile que pour la surveillance, une fois éliminé le haut grade.

NB : On remarque que le Tableau 6 précédent est (quasi) sans intérêt

#6 Frottis avec des atypies glandulaires

#9 Frottis Haut Grade

#10 Ascus et Bas Grade

Je vous avais promis des tableaux particulièrement clairs pour la grossesse,

Voila le premier :

Frottis Ascus ou Bas grade en début ou en cours de grossesse, tout le monde est d’accord c’est un Scoop !

SURTOUT ON NE FAIT RIEN !

    • Pas de Typage viral
    • Pas de Biopsie (on ne fait pas de typage, puisque quel que soit son résultat on ne fera pas de biopsie)
  • On attend l’accouchement et on revoit le problème …

FROTTIS ANORMAUX ET GROSSESSE

Olivier Graesselin

“Les nouvelles recommandations INCa sur la prise en charge des frottis anormaux au cours de la gros
sesse clarifient les conduites à tenir dans cette situation souvent redoutée par les cliniciens (et les
patientes). La grossesse modifie les aspects colposcopiques, peut aggraver les tableaux et montrer
des aspects inhabituels {déciduose) difficiles à interpréter pour le clinicien non expert.

  • Le taux de régression, surtout des lésions de bas grade, est important et justifie l’abstention thérapeutique encours de grossesse….”

#11 Asc-H AGC et Haut Grade

On l’a compris l’état de grossesse justifie l’économie diagnostique et la prudence thérapeutique,

  • du simple fait que la durée de la grossesse est courte au regard du temps d’évolution de la pathologie cervicale sur plusieurs années voire plusieurs dizaines d’années,
  • au regard de la difficulté du prélèvement et de l’interprétation des résultats,
  • au regard de la régression possible des lésions en post partum,
  • et au regard surtout du danger des traitements pour le foetus une fois qu’on a mis le doigt dans l’engrenage.

La première grande simplification de la conduite à tenir pour interpréter le résultat d’un frottis en cours de grossesse  est “ENFIN” le classement en 3 tiroirs et 3 tiroirs seulement :

  1. NORMAL
  2. BAS GRADE
  3. HAUT GRADE
  • Avec NORMAL = Dystrophie, Métaplasie, Dyskératose, Inflammation etc … enfin tout ce qui n’est pas clairement dysplasie
  • Avec BAS GRADE = Ascus et Bas Grade ENFIN dans le même chapeau (d’où la perte d’intérêt du virus) ce n’est pas normal-normal, mais je ne suis pas inquiet !)
  • Avec HAUT GRADE = Tout le reste = HAUT GRADE, ASC-H et Atypie Glandulaire du type AGC – qui confine à l’enculage sémantique : On est inquiet point barre.

OUF c’est clair, net et sans bavure TOUT Y EST !

  • Normal / Anormal
    • Si Anormal :

      1. Inquiet
      2. Pas Inquiet

On voit tout de suite qu’on cause à un obstétricien dont le capital neuronal est génétiquement limité et la capacité à prendre une décision efficace chronométrée…

La philosophie c’est “Économie et Abstention”, le reste c’est du bon sens

La femme est enceinte, son frottis est haut grade : Que faire ?

PRIMO : Je regarde son col (c’est logique)

  • Je vois une lésion
  • Je ne vois pas de lésion

Je vois une lésion :

  • Je suis inquiet ou rassuré ?

Je suis rassuré

  1. Je vois toute la lésion
  2. Elle est fine, lisse et régulière

Je suis inquiet

  1. Je ne vois pas bien ses contours internes
  2. Elle est épaisse et irrégulière

je suis très inquiet

  • Il y a du rouge dans le blanc comme dirait “Marchetta”

Je fais ou pas une biopsie ?

  • Personnellement, haut grade rassuré ou pas si je vois quelque chose je fais une biopsie, mais “recommandation = ” une seule !
  • Si je ne vois rien, c’est un autre problème

En tous cas si on ne voit rien, et qu’on ne fait pas de biopsie il faut absolument soit revoir soit faire revoir le col !

FROTTIS ANORMAUX ET GROSSESSE

Olivier Graesselin

… Pour les lésions de haut grade, le challenge consiste à faire un bilan précis et
à éliminer les lésions microinvasives et invasives qui nécessitent une prise en charge spécifique à
discuter en RCP
Les lésions malpighiennes de haut grade pourront faire l’objet d’un traitement après
l’accouchement.
La ré-évaluation cyto-colposcopique après l’accouchement est essentielle.

La conduite diagnostique doit être adaptée au résultat de la cytologie :

1. en cas de cytologie ASC-US ou LSIL découverte en cours de grossesse, une cytologie est
recommandée dans les 2 à 3 mois après l’accouchement ;

2. en cas de cytologie ASC-H, AGC ou HSIL découverte en cours de grossesse, une colposcopie
systématique est recommandée :

a) si la colposcopie est satisfaisante (ZT1 ou ZT2) et présente une anomalie, une biop
sie est recommandée :
• si un carcinome invasif est diagnostiqué, il est recommandé de discuter du dos
sier de la patiente en RCP ou de prendre un avis d’expert ;
• si une lésion histologique malpighienne intra-épithéliale est diagnostiquée, un
examen de contrôle colposcopique est recommandé 3 mois plus tard :
• s’il n’y a pas de suspicion d’invasion, un contrôle cytologique et colpo
scopique est recommandé dans les 2 à 3 mois après l’accouchement ;
• s’il y a une suspicion d’invasion, il est recommandé de réaliser une nou
velle biopsie et de discuter du dossier de la patiente en RCP ou de
prendre un avis d’expert.

b) si la colposcopie est satisfaisante (ZT1 ou ZT2) et normale ou non satisfaisante (ZT3),
un examen de contrôle colposcopique est recommandé 3 mois plus tard. La conduite
à tenir en fonction du résultat de cette colposcopie est similaire à celle proposée après
diagnostic de lésion histologique malpighienne intra-épithéliale (ci-dessus).

#12: La biopsie bas grade suit un frottis Bas-Grade

#13: La biopsie bas grade suit un frottis Haut-Grade

#14 Prise en charge d'une lésion de haut grade

#15 Prise en charge d'un Carcinome in Situ

 

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