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Catégorie : Actualités

Je sors du dernier congrès de Gynéco Méd de l'Ouest, section de NANTES et je vous livre la dernière réforme du D.O.C.C.U prévue au printemps de cette année et qui doit solutionner les pb métaphysiques de nos frottis "imparfaits"
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Je sors du dernier congrès de Gynéco Méd de l'Ouest, section de NANTES et je vous livre la dernière réforme du D.O.C.C.U prévue au printemps de cette année et qui doit solutionner les pb métaphysiques de nos frottis "imparfaits"

Cette réforme entre dans le cadre de la médecine moderne de nos bureaucrates qui tend à faire de la médecine (de dépistage) de demain une médecine sans médecins .

Le D.O.C.C.U = Dépistage Organisé du Cancer du Col de l'Utérus est depuis toujours fondé sur 2 étapes :

  1. Une étape de triage et de dépistage qui doit obéir au double critère de sensibilité et de spécificité
  2. Une étape de diagnostic qui doit caractériser la lésion dépistée

Le consensus de 2020 vise à trouver le compromis idéal entre

  1. "ne pas faire trop d'examens pour rien" et
  2. "ne pas laisser passer trop de cancers"

on parle de "Sensibilité" et de "Spécificité"

Il existe 2 moyens de dépistage aujourd'hui testés et efficaces : le Frottis et le Typage Viral

  1. Le problème du Typage seul est qu'il fait beaucoup trop de bruit pour rien (Très sensible et peu spécifique)
  2. Le problème du Frottis est qu'il laisse passer beaucoup trop de cancers (Très spécifique mais peu sensible)
  • La valeur prédictive du Typage Viral sur du long terme est très supérieure au frottis surtout s'il est négatif (5 ans versus 3)

C’est donc l’association systématique de ces 2 méthodes complémentaires qui va faire leur force dans la stratégie de triage des lésions précancéreuses

L’originalité du consensus 2020 est dans son algorithme qui tend à reproduire ce que font déjà les américains et qui est l'inverse de ce que nous faisons chez nous.

Typage viral PREMIER (donc pas de frottis) tous les 5 ans de 30 à 65 ans

  • Si typage NÉGATIF : pas d'autre examen (ni frottis ni colpo)

La femme est donc vue 1 fois tous les 5 ans par le centre de dépistage soit 8 fois dans sa vie pour un prélèvement MONOCOUCHE à 30,35,40,45,50,55,60 et 65 ans.

Que faire si le typage est positif ?

- En cas de typage Haut risque positif,

  • une cytologie dite "réflexe" est effectuée sur le même flacon
    • (réflexe veut dire automatique : la patiente n'est pas reconvoquée - le labo s'occupe de tout - puisqu'il a déjà le flacon)

A partir de la on applique l'algorithme standard (sachant que Typage Négatif => Pas de frottis => Nouveau Typage dans 5 ans)

  1. Typage Positif + Frottis négatif => nouveau typage dans 1 an
  2. Typage Positif + Frottis Positif => COLPO + BIOPSIE

Qu'est ce qu'un frottis POSITIF ?

  • C'est un frottis qui n'est pas "négatif pour le dépistage"
    • Sont positifs : Asc-US, Asc-H, Lésions Bas et Haut-Grade, + Atypies Glandulaires
    • Sont considérés comme négatifs : Dystrophie, Dyskératose, Leucoplasie, Métaplasie, Vaginose, Mycose etc ..

Que faire devant un frottis normal avec typage positif persistant ?

La situation est la suivante  :

  • Typage positif => Frottis réflexe = Normal

=> Contrôle TYPAGE SEUL A 1 AN

  • TYPAGE NÉGATIF A 1 AN => contrôle Typage à 5 ans
  • TYPAGE TOUJOURS POSITIF A 1 AN => COLPO + BIOPSIE D’EMBLÉE : voire conisation si jonction non visible (On ne refait pas de frottis)

Qu'est ce qui change ?

AVANT

  1. On fait un frottis tous les 3 ans de 25 à 65 ans
  2. Un Typage uniquement en cas d'ASCUS (seule condition de remboursement)
  3. Une biopsie si Positif ou d’emblée en cas de lésion ou d'atypie

2020

  1. Typage seul tous les 5 ans de 30 à 65 ans
  2. Frottis réflexe si Typage Positif
  3. Biopsie si Frottis réflexe anormal

Qu'est ce qu'on fait des filles de 25 à 30 ans ?

  • HPV est un marqueur de la bonne santé sexuelle d’une population (Eh oui c'est le message 🙂
    • Or le pic d'activité sexuelle
      • et donc l'HPV est quasi physiologique justement à 20-25 ans
    • HPV étant Hypersensible (cf supra : c'est sa qualité et son défaut)
      • un dépistage primaire par HPV va exploser le nombre des faux positifs avant 30 ans.
  • HPV est un excellent marqueur du système immunitaire d'un individu
    • La clairance naturelle de l'HPV est de 12 à 24 mois
    • Soit dans l’observation des populations : après 30 ans l'épidémie sexuelle est naturellement cicatrisée

Entre 25 et 30 ans on continue donc le protocole standard par frottis premier à la recherche de lésions

  • 1er Frottis à 25 ans
  • Second frottis à 26 (car le frottis est peu sensible et peu prédictif - il faut le refaire)
  • Puis frottis tous les 3 ans : soit 29 et et ... 32 ans

Ce qui fait coincer l'algorithme :'-) il va falloir qu'on nous précise un peu le calendrier entre 25 et 32 ans !!!

ce qui n’arrive pas si on fait comme moi tous les 2 ans :

  • FROTTIS : 25,26, 28
  • TYPAGE : 30,35,40 etc ...

Cette nouvelle classification a l'avantage

  • - d'être beaucoup plus claire, et dédouane le médecin de savoir s'il faut faire un frottis ou pas, puisque c'est le labo qui décide
  • - d'être pilotée par un réseau de dépistage national qui s'occupe de convoquer TOUTES les femmes.
  • - Et de pouvoir être réalisé par les sages femmes préleveuses  qui n'ont besoin d'aucune formation médicale décisionnelle

La première mesure attendue sera donc le remboursement du typage premier dans le cadre du DOCCU d'ici quelques mois ...

Amis de l'OUEST si vous avez l'occasion de voire Jacques MARCHETTA (ANGERS/SAUMUR) dans l'une de ses conférences : Ne le manquez pas !!! c'est le type de prof qu'on rêve tous d'avoir tant il réunit de qualités ...

  • Il dit "Le Test-HPV cherche les gens, le frottis cherche les lésions et la colposcopie les trouve !"
TYPAGE NÉGATIFTYPAGE POSITIF
  • Typage Négatif => Refaire un Typage tous les 5 ans jusqu'à 65 ans
  • Typage Positif => Frottis réflexe
[su_spoiler_fancy title="FROTTIS_POSITIF"]
  • COLPO + BIOPSIE / CONISATION
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="FROTTIS_NEGATIF"]
  • TYPAGE A 1 AN
[_su_spoiler title="TYPAGE_1AN_POSITIF"]
  • COLPO + BIOPSIE / CONISATION (pas de frottis de contrôle)
[_/su_spoiler] [_su_spoiler title="TYPAGE_1AN_NEGATIF"]
  • RETOUR TYPAGE 5 ANS
[_/su_spoiler] [/su_spoiler_fancy]
HAS 2019

Quand demander une IRM e cas de traitement progestatif ?
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  1. Le méningiome est assez rare 
  2. Le méningiome est une tumeur bénigne 
  3. Elle est hormonosensible :
    1. Prédominance féminine
    2. Augmente avec l'âge
    3. Aggravation par la grossesse
    4. Stimulé par la progestérone
    5. Mais Régressive à l'arrêt de l'exposition

L'étude en cause

Observationnelle rétrospective, non randomisée, diligentée par la sécu, elle part des Méningiomes Chirurgicaux déclarés et récapitule a postériori pour chaque dossier la prescription ou pas de progestatifs, avec une relation dose / durée.

Selon cette étude de la CPAM relayée par l'agence du médicament, un lien statistique significatif fort semble être établit entre méningiome chirurgical et acétate de Cyprotérone (CPA) dans un premier temps, puis plus faible avec tous les autres acétates de progestérone : dont Chrlormadinone = Lutéran  et Nomégéstrol = Lutényl.

Commentaires

Niveau de preuve

Grade des recommandations Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature

[su_spoiler_fancy title="Voir les Niveaux de preuve"]
A

NP1

 Preuve scientifique établie - essais comparatifs randomisés de forte puissance ;
- méta-analyse d’essais comparatifs randomisés ;
- analyse de décision fondée sur des études bien menées.
B

NP2

 Présomption scientifique - essais comparatifs randomisés de faible puissance ;
- études comparatives non randomisées bien menées ;
- études de cohortes.
C

NP3

 Faible niveau de preuve
scientifique		 - études cas-témoins.
C

NP4

 Faible niveau de preuve
scientifique		 - études comparatives comportant des biais importants ;
- études rétrospectives ;
- séries de cas ;
- études épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale).
[/su_spoiler_fancy]

Il s'agit ici d'une étude NP4, soit de très faible niveau de preuve,

Imaginons qu'on prenne tous les fibromes utérins opérés (autre tumeur bénigne hormonosensible, et qu'on récapitule les boites de Lutéran remboursées préalablement à l'intervention. Si on y trouve un lien statistique fort, indiscutable, il restera difficile (voire tendancieux) de démontrer le lien de causalité du type "C'est le Lutéran qui donne des fibromes)

Cette étude publiée par l'assurance sociale n'a d'ailleurs pas été validée aujourd'hui par aucune publication scientifique renommée soumise à un comité de relecture rigoureux .

Il existe donc "Un doute"... a prendre comme un avertissement et clairement dirigé contre les prescriptions "hors contrat financier ou AMM"

Ce qu'on sait de sûr :

  • Le méningiome est hormonosensible
  • On ne doit pas prescrire de progestatif en cas d'antécédent de méningiome, sont des données acquises.
  • Ce lien n'est paradoxalement pas observé chez les utilisatrices de la pilule, ( ni combinée ni microprogestative, ni diu ou implant) mais uniquement avec les MACRO PROGESTATIFS ISOLES et en particulier avec la CPA. (Il s'agit donc bien de l'ambiance associant HyperProgestéronémie et HypoEstrogénie induite qui serait le facteur principal de croissance du méningiome)
  • Lutényl et Lutéran sont cités car ce sont les plus prescrits en officine, il n'y a aucune raison d'innocenter COLPRONE ou SURGESTONE sous représentés (effet majeur de biais de prescription)
  • Le méningiome régresse le plus souvent à l'arrêt du traitement.

LES HYPOTHÈSES

Si l'on part d'un autre organe hormonosensible "le sein" dont on connait le rôle Mitogène des hormones plus que Mutagène.

Il semble probable, conformément à ce qu'on sait déjà, que la progestérone ne déclencherait par de méningiome chez une femme indemne mais pourrait  le stimuler chez une femme porteuse.

QUAND PRESCRIRE UNE IRM ?

Le principe est de s'assurer comme pour la mammo avant THM, qu'il n'y a pas "une braise cérébrale préalable" sur laquelle il serait fâcheux de souffler ...

  • En cas de signe clinique à titre de "Céphalées" ou autre signe "Neurologique" avant tout traitement ou au décours d'un traitement.
  • En cas de traitement à forte dose, sur des durées de plus d'un an (puisque n'a pas été notée de corrélation sur des traitements de moins de 12 mois)
  • En cas de renouvellement de traitement (à forte dose) déjà prescrits depuis plus de 5 ans
  • En cas de traitement prolongé par ANDROCUR à forte dose ...

La demande d’une IRM préalable et  son renouvellement à 5 ans semble défendable voire recommandée.

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Androcur et risque de Méningiome : Avis de las ociété Française d'endocrinologie
Publié le Un commentaire sur Androcur et méningiome : SFE 2018-08

Télécharger Communiqué-ANDROCUR-SFE-11-09-18.pdf (PDF, 81KB)

Ce petit doigt furtif et rougissant que nous pourrions ici baptiser pour marquer l'hystoire : "Le Doigt de Nisand"
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Combien de doigts pour un Toucher ?

Le professeur Marcel RIBON (RIP) expliquait la qualité du toucher vaginal à main nue (dans des indications cervicales particulières) à ses étudiants à Nancy au siècle dernier,

C'était l'époque glorieuse de la "médecine clinique" et de la sémiologie hippocratique, il n'y avait pas d'échographie, (tout juste le mode "A" qui balbutiait) pas de Bêta HCG (on parlait encore de Prolans et d'unité souris). En début de grossesse on regardait les seins pour voir si les tubercules de Morgagni avaient accompli leur subtile métamorphose en tubercules de Montgomery, si le col était lilas à l’œil, mou au toucher, la glaire "coagulée", on recherchait les signes fondamentaux de Noble ou de Hégar. On utilisait même des thermomètres en première investigation devant un retard de règles!!!

 

Et Marcel qui était très érudit (comme tous les gynécologues), évoquait avec nostalgie cette  saveur lactique "acidulée" du döderlein. (Souvenirs vraisemblablement MarcelProustiens de sa facétieuse jeunesse)

http://www.medecine-cours.com/2012/01/grossesse-diagnostic-et-surveillance.html

Pour Marcel c'était toujours 2 doigts, en précisant: l'index qui explore l'orifice cervical et le majeur pour les culs de sacs vaginaux. Son truc c'était ensuite d'étaler directement les 2 doigts du doigtier sur sur les 2 lames du frottis, un pour l'exocol, et l'autre pour l'endocol comme les 2 extrémités de la spatule d'Ayre... (j'avoue humblement avoir déjà pratiqué cette technique tribale pour certaine(s) phobique(s) du spéculum)

La glaire cervicale (CNGOF)

 

Pour l'examen de spécialité; à l'oral la question piège était de "mimer le Toucher Vaginal (TV) " en précisant "pour un examen gynécologique"...

  • il fallait présenter les 2 doigts "en canon superposés - comme un "pistolet de théâtre"  (Marcel adorait les métaphores) bien collé l'un au dessus de l'autre (un angle discret de supination rotatoire  étant toléré)
Toucher Vaginal selon le CNGOF
Toucher Vaginal selon le CNGOF

 

  • Celui qui présentait les 2 doigts horizontaux, orientés en haut, légèrement écartés : comble de l'hérésie, était recalé de facto, pour "hors sujet", car il s'agissait la du toucher de "la femme en travail", les 2 doigts s'écartant pour évaluer l'ouverture du col.

Digression :

(Pour l'histoire des motifs "de facto" de recalage à l'oral, lorsqu'on présentait un dossier à la Maternité Adolphe PINARD de Nancy, il était également absolument interdit d'évoquer dans les antécédents : une "grossesse non désirée", car il considérait que :  comme "un politicien honnête", une grossesse non désirée, "ça n'existe pas !" - au revoir cher monsieur vous repasserez l'année prochaine... et il n'y  avait alors qu'un seul moyen d'éviter l'opprobre, pour tenter de regagner les faveurs du jury : réciter la formule magique de l'Oestriol = C18H24O3)

 

Précisons qu'à l'heure actuelle de maintenant et au jour précis d'aujourd'hui, ce qui est hors sujet serait carrément le toucher vaginal de la femme enceinte en dehors de l'accouchement... (le problème est réglé : on ne touche plus - circulez -y'a rien à polémiquer : ou alors ... vite fait, un doigt furtif pour sentir, juste la hauteur de la présentation et vaguement le finesse du segment inférieur - qui semblerait pour certains un signe beaucoup plus pertinent que le tripatouillage inquisiteur, ocytocique, voire hémorragique du col pendant la grossesse)

Ce petit doigt furtif et rougissant que nous pourrions ici baptiser pour marquer l'hystoire  :

"Le Doigt de Nisand"

Le TV (CNGOF)

Enfin pour être complet, voila le signe de Trousseau décrivant la crise de Tétanie et évoquant la "Main d'accoucheur", et qui permet de rentrer la main dans l'utérus après l'accouchement, par des petits mouvement de rotation dans le but de la révision utérine.

La main d'accoucheur

C'est cette introduction des 5 doigts dans le vagin, décrite comme "sans intérêt médical démontré dans l'examen gynécologique en dehors de l'accouchement" par le Professeur Nisand, dans le procès Dassas, et qui a été déformée et exagérée par un journaliste pervers et particulièrement inculte signant sous le pseudo de Jo. Goeb... dans un potinoir Berrichon

https://www.leberry.fr/amp/bourges/justice/2018/06/19/lors-du-proces-pour-viols-un-ponte-de-la-gynecologie-reprouve-les-pratiques-du-dr-dassas_12893294.html

L'arme des terroristes c'est :

  • l'amalgame : (confondre le doigt et la main, mélanger la gynécologie et l'obstétrique)
  • l'obscurantisme  : (prendre son propre trou du Q pour un vagin),
  • et bien sur jouer sur la peur pour entretenir son fond de commerce,
    C'est malheureusement également l'outil jouissif préféré de certains journalistes (Déformer des propos qu'on ne comprend pas, imaginer qu’interviewer quelqu'un d’intelligent rend moins con, généraliser pour foutre la pétoche et vendre du papier en choisissant les mots qui rapportent le plus, même s'ils s'éloignent "un peu" de la vérité...