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Dépistage du Diabète gestationnel
Test de O’Sullivan et Glycémie à Jeun
HAS
dimanche 29 avril 2007, par
FC a écrit :
Pour les actes 0412 et 0413, le compte rendu doit indiquer la dose de glucose ingérée.
Visiblement ce document de référence de la haute autorité de santé mérite une lecture attentive, car à aucun endroit sur les 12 pages,
je dis bien à aucun endroit il n’est fait allusion à une quelconque indication voire à un quelconque intérêt médical démontrable de la glycémie à jeun dans la méthode de charge selon les critères de O’Sullivan à 50 gr /1 heure.
EXTRAITS CHOISIS
Je cite page 4
Seul intérêt dans la prédiction d’un diabète chronique
Diabète à distance de la grossesse chez la femme
Page 9
Pays
- Systématique
- Oui
Méthode
Conclusion (page 8)
Conclusions
Il en est du test du diabète comme de la WHI
Il y a ceux qui ne lisent que les conclusions de ceux qui ont lu et conclu le travail original à leur place en accordant aux conclueurs bien pensants une confiance qu’ils ne méritent pas à l’évidence. (C’est l’histoire de l’homme qui a vu l’homme qui a vu l’ours...)
Il y a ceux qui lisent le travail original et qui sont capables de garder un esprit EBM critique pour conclure eux même selon leur propre expérience, leur propre "évidence" et leur propre jugement dans le respect du texte et de l’esprit du texte.
Il apparaît donc à l’évidence du texte et de l’esprit de ces différents travaux originaux et collectifs décrit dans les recommandations qu’il y a
une confusion et un amalgame entre 2 tests de dépistage différents :
Le test classique
en 2 temps est parfaitement décrit par O’Sullivan
1. - 1er temps : Glycémie UNIQUE ET NON A JEUN APRES 50 GRAMMES DE GLUCOSE (page 4)
2. - 2eme temps : Si Glucose > 1,30 HGPO 100 grammes 3 heures 4 dosages
* DIAGNOSTIC DE DIABETE selon les critères de O’Sullivan revus par Carpenter et Coustan en 1982 (page11)
* 2 valeurs supérieures à la norme : 0,95 - 1,80 - 1,55 - 1,40
Le test moderne (OMS)
en 1 seul temps cumule les épreuves Dépistage + Diagnostique
* - TEMPS UNIQUE
1. -* Glycémie à Jeun
2. -* Glycémie 2 heures après ingestion de 75 grammes de glucose
* DIAGNOSTIC DE DIABETE (Critères OMS) Une seule valeur pathologique suffit
1. -* Soit glycémie à Jeun > 1,26 gr/l
2. -* Glycémie 2 heures > 1,40 gr/l
ALORS MAINTENANT ON REPREND L’ESPRIT DU TEXTE ET SON OPPOSABILITE DEVANT LA LOI
Eviter le désagrément et le coût des prélèvement répétés
Je pense que maintenant chacun est capable de tirer tout seul les conclusions qui s’imposent :
Soit on demande un test de O’Sullivan à 50 grammes 1 heures et la glycémie à jeun n’a jamais été recommandée par un quelconque expert d’aucun pays (et toute la littérature qui va dans ce sens protège le médecin qui s’y rapporte)
- Car elle augmente inutilement le coût et l’inconfort de la démarche diagnostique
Soit on demande un test OMS à 75 grammes 2 heures avec 2 prélèvements conformément à la nomenclature (NABM)
- Et dans ce cas, on ne fait plus d’HGPO à 100 grammes
- Ce qui augmente un peu l’inconfort mais pourrait réduire sensiblement les coûts (puisque le diagnostic est posé sur 2 dosages, mais que ces 2 dosages sont IMPOSES à toutes)
Si la NABM prétend le contraire, elle est en contradiction avec la Haute autorité de santé et se trompe.
Je reprends donc la phrase initiale de FC
pour les actes 0412 et 0413, le compte rendu doit indiquer la dose de glucose ingérée.
Et je rajoute
Si la dose est de 75 grammes le prélèvement à Jeun est bien entendu obligatoire car il est la base des critères OMS
Si la dose est de 50 grammes la convocation par le labo pour un test à 100 grammes fait partie du protocole doit être réalisée au plus tard dans la semaine qui suit le dépistage.
Car les 2 TEMPS FONT PARTIE DE LA PRESCRIPTION INITIALE DU TEST et le retard au diagnostic pour non réalisation AUTOMATIQUE DE L’HGPO est donc parfaitement opposable au labo, ce qui pourrait expliquer sa préférence pour le test en 1 seul temps avec 2 prélèvements.
Voir en ligne : Document de l’HAS concernant le dépistage du Diabète Gestationnel
Merci à tous de votre participation constructive, (le débat sur le consensus n’est pas clos)
Merci à FC de nous avoir enfin permis de voir plus clair dans ce fatras de textes opposables qui s’opposent
Messages
1. Test de O’Sullivan et Glycémie à Jeun, 21 juin 2007, 16:04
Bonjour
Pharmacien-biologiste exerçant dans le secteur privé, j’ai lu avec intérêt votre article sur le diabète gestationnel.
J’aimerai apporter 2 remarques :
1- Si la NABM prétend le contraire, elle est en contradiction avec la Haute autorité de santé et se trompe.
La NABM ne prétend pas, elle impose une glycémie à jeun en cas de prescription isolée d’une glycémie post-charge (examen N° 0413)
2- Car les 2 TEMPS FONT PARTIE DE LA PRESCRIPTION INITIALE DU TEST et le retard au diagnostic pour non réalisation AUTOMATIQUE DE L’HGPO est donc parfaitement opposable au labo, ce qui pourrait expliquer sa préférence pour le test en 1 seul temps avec 2 prélèvements.
Sauf cas particulier (et un test de O’Sullivan "positif" n’en est pas un), un laboratoire d’analyses de biologie médicale n’a pas le droit de réaliser à son initiative une HGPO dans ce contexte, donc ce que vous affirmez est erroné : on ne peut pas opposer à un labo la non réalisation AUTOMATIQUE d’une HGPO si test de dépistage positif !
Enfin, je vous recommande de lire les reflexions ci-dessous qui laissent entendre que le non-jeûne pourrait affecter les résultats d’un test de dépistage du diabète avec 50g de glucose :
A jeun depuis trois heures" était le consensus des intervenants au
symposium "Diabète et grossesse" qui s’était tenu lors du XII° congrès
de l’IDF à Séville en 1985, mais il est exact que cela n’a pas été
repris dans les recommandations qui ont été diffusées par l’ADA suite à
ce symposium, probablement en raison du souci de formuler des
recommandations les plus simples permettant la réalisation la plus
fréquente possible du test, même si ces recommandations les plus
simples aboutissaient à une sensibilité de dépistage un peu moindre.
Contrairement à ce que vous pensez, il n’est pas établi que les
résultats de ce test sont identiques à jeun ou non, au contraire.
Ce sont les protocoles, issus des recommandations de l’ADA, qui précisent
"il n’est pas nécessaire d’être à jeun" ou "à n’importe quelle heure de
la journée", mais ceci ne signifie pas qu’un estomac vide aboutisse aux
mêmes résultats qu’un estomac plein, lors de l’absorption du glucose.
Un estomac vide ou plein n’aboutit en effet pas aux mêmes montées
glycémiques, et ceci est d’ailleurs suggéré par les protocoles d’HGPO
qui précisent "à jeun depuis 8 heures" (voire 10 heures) avant
l’absorption du glucose.
Et on peut légitimement se demander par quel
mécanisme la prise de seulement 50 g (pour le test d’O’Sullivan)
permettrait de se dispenser d’un estomac vide, alors que la prise de 75
ou 100 g de glucose (pour l’HGPO) ne le permettrait pas ? Le contraire
serait a priori plus cohérent.
L’absorption intestinale des glucides, qui a lieu dans le grêle proximal,
dépend étroitement de la composition du bol alimentaire, d’une part qui
influence la vitesse de la vidange gastrique, et d’autre part qui a un
effet à l’endroit même de l’absorption intestinale (effet de gel,
micelles...).
Les déterminants les mieux identifiés pour ralentir la
vitesse d’arrivée du glucose dans les veines intestinales sont les
graisses, les fibres ainsi que les protéines, mais il y aussi d’autres
molécules notamment dans les végétaux. Ceci est d’ailleurs le fondement
du concept d’index glycémique des repas : schématiquement tout aliment
contenant des glucides entraîne une élévation glycémique moindre
lorsqu’il est absorbé avec des graisses, des fibres ou des protéines,
ou plus généralement avec des aliments ne contenant pas de glucides,
que lorsqu’il est consommé seul.
Un estomac n’est pas vide une heure après un repas, ni complètement
vide deux heures après un repas de volume normal, et l’absorption de 50
g de glucose dans les suites d’un repas ne peut donc pas aboutir à une
absorption intestinale glucidique aussi franche que quand le glucose
est ingéré dans un estomac vide. D’autre part, outre les nutriments
encore présents dans l’estomac, le duodénum ou le grêle proximal, les
sécrétions hormonales post-prandiales, tant systémiques que locales
(incrétines), ne sont pas non plus retournées à leur situation basale,
ni à leur capacité antérieure de réactivité post-stimulative. Les
physiologistes qui étudient la biodisponibilité des glucides
alimentaires postulent d’ailleurs tous l’existence d’un "effet repas
précédent" et pour s’en affranchir s’astreignent à réaliser leurs
expériences 12 à 14 heures après le repas de la veille !
Autrement dit :
glucose et le repas précédent intervient dans la sensibilité de ce test
de dépistage.
s’agit d’obtenir que la réalisation du test permette de dépister le
plus grand nombre, et pour cela les modalités les plus simples sont
acceptables, voire même préférables, malgré une moindre sensibilité du
test, si cela aboutit effectivement à permettre le dépistage du plus
grand nombre.
procédure pouvant être réalisée facilement à tout moment en
consultation, le matin comme l’après-midi, plutôt que d’énoncer une
procédure risquant de conduire à un moindre nombre de femmes dépistées
en raison de modalités plus contraignantes (par exemple aller au
laboratoire à jeun le lendemain de la consultation).
Ceci étant, il y a un autre point qui mériterait discussion, c’est
l’heure de la réalisation du test étant donné les cycles nycthéméraux
qui influencent la sensibilité vis-à-vis de l’insuline (une unité
d’insuline est moins efficace le matin que le soir... ; un même petit
déjeuner pris le matin est plus hyperglycémiant que quand il est pris
comme repas du soir...). C’est donc la réalisation du test le matin à
jeun qui permettrait d’espérer le meilleur dépistage... sous réserve
que cette contrainte supplémentaire ne dissuade pas de la réalisation
du test, avec au final un souhait de la meilleure sensibilité qui
aboutirait au dépistage d’un moins grand nombre de femmes...
Bien cordialement.
Dr Paul ROESCH - Centre Hospitalier de Mulhouse
Bien confraternellement.
Patrick JOUBAUD
Laboratoire des Tilleroyes
25000 Besançon
p.joubaud@wanadoo.fr
1. Test de O’Sullivan et Glycémie à Jeun, 21 juin 2007, 23:31, par BlueGYN
Bonjour,
Je vous remercie de l’intérêt que vous portez à cet article et au dépistage du diabète gestationnel
TESTS OMS A 75 GR
ET EN UN SEUL TEMPS AVEC
Reste à définir les critères d’intervention...
Ayant pris notes de vos remarques judicieuses, je vous souhaite une bonne journée
Au plaisir de vous relire
Dr HILD