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Ostéoporose et & algorithme : Et si on commençait par la fin ?

mercredi 6 avril 2011, par bluegyn_spip

Brillant plaidoyer du Dr C.Jamin contre la pratique d’une Densimétrie première systématique au dernier salon de gynéco

- L’habitude habituelle (il convient de dire la mauvaise habitude) est de mettre la charrue avant les bœufs, et d’appréhender le diagnostic d’Ostéoporose en pratiquant une Densimétrie Première (D.M.O [1])

- Or il est actuellement reconnu que la Densité Minérale n’est qu’un reflet de la Solidité de l’OS

- L’équation :

Densité = Solidité

- Est fausse

Structure Légère mais Solide
Basilique Saint Jérôme ayant résisté au séisme de Lisbonne
Densité Lourde mais fragile
Béton massif fracturé sous le choc en Haiti

- Il n’y a que 2 témoins de la Solidité Osseuse et ils sont cliniques :

  1. La Fracture
  1. La présence d’un Facteur de risque

- Pour Christian Jamin aucune fracture n’est innocente, quel que soit l’âge du fracturé

- Quant aux facteurs de risque, ils sont parfaitement récapitulés dans le score FRAX (dont malheureusement l’algorithme est tenu secret)

Calcul du Score Frax en Ligne

On remarque que le score FRAX ne tient pas compte de la DMO dans son calcul de base.

Age
Sexe
Poids
Taille
Fracture personnelle
Fracture de Hanche Familiale
Tabac
Cortisone
P.A.R
Ostéoporose secondaire
3 verres d’Alcool
DMO fémorale [si existe]

- L’algorithme proposé par Jamin est alors le suivant :

- On pose 2 questions

  1. Fracture  ?
  1. Facteurs de Risque  ?

- Et ensuite on articule le raisonnement.


En Présence d’une Fracture

QUESTION RÉPONSE DIAGNOSTIC
Y a t il une Fracture  ? OUI Ostéoporose

- Le cheminement s’arrête là

  • En présence d’une fracture l’ostéoporose est avérée, (l’OS est fragile) la DMO est inutile, car même un Os dense peut être fragile.

- Faut il traiter ? => Oui

- Comment => (Tout dépend de l’âge) Activité, Vitamine D, Produits Laitiers, Anti Ostéoporotiques ... ?


En l’Absence de Fracture

QUESTION RÉPONSE Examens Complémentaires
Y a t il une Fracture  ? NON Étude des Facteurs de Risques !

- La encore en l’absence de Fracture, on ne se précipite pas sur la DMO, on analyse d’abord les Facteurs de risque.

En présence de Facteurs de Risque

- REGINSTER avait testé un algorithme extrêmement simple avec 4 paramètres dans le score OSIRIS (Age,Poids, Fracture, THS) diffusé sous la forme d’une réglette par le laboratoire Théramex

- J’avais encore plus simplifié ce calcul par la règle du :

Les Kilos protègent les Os

Tant que le poids en kilogrammes, est supérieur à l’age en années, le risque de Fracture est faible

50 ans 40 Kg Risque Fort

50 ans 60 Kg Risque Faible

- Enfin pour la sécurité sociale, les facteurs de risques d’Ostéoporose correspondent aux conditions de remboursement de la DMO et sont résumés ici

Antécédent familial de Fracture de Hanche chez la mère
IMC < 19 kg/m²
Ménopause avant 40 ans
Corticothérapie de plus de 3 mois, à plus de 7,5 mg/j

- On constate que la DMO est jugée utile et remboursable en cas de fracture personnelle à faible énergie (chute de sa hauteur)

- Et nous venons de voir que c’est un non sens, car une fracture de type "Ostéoporotique" (Pouteau Coll ...), est la DÉFINITION même de l’Ostéoporose compliquée (la DMO est donc totalement inutile ici, car :

La preuve de la Fragilité a été servie par la fracture
La preuve de la Densité n’est d’aucun apport décisionnel

QUESTION RÉPONSE Examen Complémentaire
Y a t il un Facteur Risque Significatif ? (FRAX) OUI DMO

- En présence d’un ou plusieurs facteurs de risques significatifs

- Alors la DMO est justifiée

- Et l’Ostéoporose est définie si

DMO < 2,5 DS

En l’Absence de Fracture ET en l’Absence de Facteurs de Risque

- La Densimétrie ET le Traitement sont totalement injustifiés


- Christian Jamin a été beaucoup mois clair sur le traitement a proposer à toutes les fractures diagnostiquées notamment chez les jeunes (genre ski...)

- Et encore moins clair sur la stratégie de suivi à terme des Ostéoporotiques Chroniques prises en charge précocement, que l’on va donc suivre pendant 10 ou 20 ans après leur ménopause et chez lesquelles on va épuiser les unes après les autres toutes les ressources de la pharmacopée.


[1Densité Minérale Osseuse