Thèse Astrid 2019 : Position du stérilet selon la technique

AstridEMAILJoindre Astrid pour sa thèse a passé sa thèse 25 Juin 2019 à Paris Descartes avec les félicitations du Jury pour son travail de :

[su_note_col color="aqua"]Comparaison du taux de malposition du DIU avec la méthode de pose classique versus méthode directe. (Torpille)[/su_note_col]

CONTEXTE :

• Les DIU figurent parmi les moyens de contraception les plus efficaces, mais sont encore peu utilisés en France...

OBJECTIFS :

1. Principal :
   ... comparer les taux de malpositions en fonction de la méthode de pose,...
2. Secondaire :
   Comparer la distance au fond utérin externe ...

La mesure se fait entre la tête du stérilet et le bord EXTERNE DU FOND UTÉRIN

(Elle comprend donc l'épaisseur du myomètre fondique)

MÉTHODE :

• Entre novembre 2016 et Avril 2018

RÉSULTATS :

• 309 poses (138 classiques / 231 Torpilles)
• Stérilet bien posé = au fond utérin, non incarcéré dans le myomètre, sans rotation...

CONCLUSION :

• Nous n'avons pas pu mettre en évidence d'augmentation du risque de malposition avec la méthode directe par rapport à la méthode classique.

COMMENTAIRES DE LECTURE :

• Astrid souligne que le Stérilet est bien plus efficace que la pilule (moins de 1% d'échecs, en années femmes, contre plus de 4% pour la pilule)
• La démonstration statistique, fondée sur l'hypothèse probabiliste que la "Torpille positionnait moins bien" exigeait 2 cohortes d'au moins 122 poses.
  • N'ont malheureusement pas été inclus les DIU qui lèvent les bras (comme le GYNE-T ou TT) soit N = 7
  • Ont également été exclus tous  les "échecs de pose" ou changements de technique en cours de pose (N = 1+3)
• Il est assez paradoxal de constater que les "Classiques" posent plus de MIRENA, alors que la technique de la Torpille a été inventée "à cause" de la taille du Miréna.
• Astrid a l'élégance de souligner les Noms de la Maman et du Papa en citant Mireille & Bernard.
• Enfin, bien que non souligné dans la conclusion : les 2 perforations se retrouvent exclusivement dans le groupe classique et avec POZZI, (aucune dans le groupe Torpille dont l'effectif est cependant plus grand)
  1. Ce qui témoigne de la puissance du geste contre résistance dans la pose classique (l'utérus est "piégé")
  2. Alors que dans la Torpille, un isthme qui résiste abouti à un "échec de pose", puisque l'utérus récalcitrant "peut reculer" lors de l’éjection de la torpille. (cf infra)
• Dans les risques de perforation, plus que la technique, apparaît clairement le "Post-Partum de moins de 6 mois" (qui correspond paradoxalement aux stérilets les "plus faciles à poser") et pas forcément sur les utérus cicatriciels.
• Astrid note sans insister le signe du "Recul du Col" à l'insertion qui est pour moi le meilleur indicateur prévisionniste de mauvais  positionnement, et qui a été "la révélation" de cette étude, à tel point que si le col commence à reculer lors de la libération du DIU, (alors que l’isthme avait été testé comme "Perméable"),je pose ma Pozzi secondairement pour terminer la "Torpille"en verrouillant le col.
  • Contrairement à la technique classique qui plante le DIU au fond utérin, et augmente de ce fait le risque de perforation, même avec une POZZI sur un col bloqué, la torpille ne libère son DIU qu'au niveau de l'isthme, ce qui a également l'avantage dans les utérus cicatriciels très rétro-versés, de redresser l'axe utérin et donc de limiter les fausses routes.)
• Un chapitre intéressant  (et qui est la vraie question du clinicien) : le lien entre position et efficacité :

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Qu'est ce que la Bonne Position d'un stérilet ?

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• Si on ne discute pas (trop) les grossesses après expulsion ou migration
• On retrouve des grossesses évolutives à côté de stérilet "en place"
• Mais sans doute un peu plus si le stérilet est "mal posé" (bien que les études sérieuses manquent de puissance)
• Une étude semble même démontrer qu'un MIRENA intra-cervical reste aussi efficace (à condition qu'il ne soit pas expulsé) par son action "hormonale à distance".
• Quoiqu'il en soit il ne semble pas justifié, au vu de travaux récents, de replacer un DIU qui est dans la chambre endométriale, quelle que soit sa position (du moment qu'il est au dessus de l'isthme) (Les DIU bas insérés donneraient surtout des grossesses "quand on les retire")
  • Et nous avaons tous de patientes qui ont un diu sans problèmes depuis des années dont l'extrémité pointe hors du col, et qui sont enceintes très facilement dès qu'on le retire (mais ceci reste des "histoires de chasses")
• Pour terminer Astrid souligne avec honnêteté les quelques Biais de son étude:
  1. La motivation des torpilleurs qui ont participé massivement à l'étude (bien plus que les "classiques" dont la moitié des poses ont été réalisées que par 1 seul médecin)
  2. La nécessité du contrôle échographique extemporané, qui excluait le généraliste et la sage femme de campagne
  3. de la difficulté de bien repérer le Miréna dans des utérus un peu chaotiques, pour bien mesurer sa distance au fond.

BRAVO pour ce travail remarquable !

• Joindre ASTRID au sujet de sa thèse

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