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Catégorie : Contraception

Peut on donner la pilule après chirurgie de l'obésité dite bariatrique ?
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Serge sur [Point_G] a écrit :

> Bonjour je pense qu'entre sleeve qui ne fait que réduire l'estomac et by pass qui crée un court circuit et modifie l'absorption digestive de la pilule il y a une très grande différence. Dans le cas du by-pass on est un peu dans la même contexte que diarrhée et pilule.

Pour clarifier ...

Il y a 2 types de chirurgie classées par rapport à leur effet sur le Bol Alimentaire :

  1. Effet Quantitatif (Sleeve) - on mange moins ...
  2. Effet Qualitatif (ByPass) - on mange moins bien ...
https://www.chirurgiebariatrique.com/
https://www.chirurgiebariatrique.com/

Traductions, Synonymes :

Anneau
 Anneau Ajustable, Bande
Sleeve
 "Manchon", Gastrectomie Verticale
Bypass
 "Dérivation", Pontage

Sémiologie :

Type
 Restriction Dérivation
Intervention
 Anneau, Sleeve Bypass
Diminution du BOL (quantité)
 OUI OUI
Malabsorption (qualité)
 NON OUI
Sémiologie
 Constipation +- Vomissements
 Diarrhée

Réflexion :

  1. Dans la Gastrectomie de réduction (Sleeve) ou l'anneau => voir chapitre contraception et vomissement
  2. Dans le ByPass de dérivation, => voir le chapitre : contraception et diarrhée

Recommandations :

HAS 2009

  1. Une contraception est recommandée dès que la chirurgie bariatrique est programmée puis généralement pendant 12 à 18 mois après l’intervention (gradeC).
  2. Une étude de faible niveau de preuve (série de cas) suggère une diminution de l’efficacité de la contraception orale après dérivation biliopancréatique.
  3. En cas de chirurgie malabsorptive, (ByPass) une autre méthode de contraception (préservatif, stérilet , etc.) doit être discutée recommandée (grade C).

Collège

  1. après intervention entraînant une malabsorption, bypass ou dérivation bilio-pancréatique, les contraceptifs oraux doivent être évités en faveur des contraceptions hormonales combinées en patch ou anneau vaginal, des implants progestatifs, et des dispositifs intra-utérins. De nouveau, l’emploi de contraceptions combinées, du fait de l’augmentation du risque vasculaire artériel et veineux, doit tenir compte des facteurs de risque associés.
  2. En revanche, les chirurgies restrictives pures ne posent théoriquement pas de problème de malabsorption, même s’il faut être vigilant en cas de vomissements sévères.
  3. Il existe par ailleurs de très faibles arguments suggérant l’absence de diminution de l’efficacité contraceptive de la contraception hormonale orale après mise en place d’un anneau gastrique. Les contraceptifs oraux combinés ou progestatifs peuvent être employés, en tenant compte des restrictions liées aux facteurs de risque associé

Synthèse

Peut on donner un contraceptif oral à une femme après chirurgie bariatrique ?

  1. Sleeve = OUI, si pas de vomissements
  2. Bypass =  NON (diu,implant,patch,anneau)

 

Sources :

  1. http://www.moietmonsurpoids.fr
  2. http://www.ican-institute.org/
  3. https://www.has-sante.fr
  4. https://www.chirurgiebariatrique.com
  5. CNGOF
  6. https://www.gynecologie-pratique.com

Astrid a passé sa thèse 25 Juin 2019 à Paris Descartes avec les félicitations du Jury pour son travail de : Comparaison du taux de malposition du DIU avec la méthode de pose classique versus méthode directe.
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Astrid a passé sa thèse 25 Juin 2019 à Paris Descartes avec les félicitations du Jury pour son travail de :

[su_note_col color="aqua"]Comparaison du taux de malposition du DIU avec la méthode de pose classique versus méthode directe. (Torpille)[/su_note_col]

CONTEXTE :

  • Les DIU figurent parmi les moyens de contraception les plus efficaces, mais sont encore peu utilisés en France...

OBJECTIFS :

  1. Principal :
    ... comparer les taux de malpositions en fonction de la méthode de pose,...
  2. Secondaire :
    Comparer la distance au fond utérin externe ...

La mesure se fait entre la tête du stérilet et le bord EXTERNE DU FOND UTÉRIN

(Elle comprend donc l'épaisseur du myomètre fondique)

MÉTHODE :

  • Entre novembre 2016 et Avril 2018

RÉSULTATS :

  • 309 poses (138 classiques / 231 Torpilles)
  • Stérilet bien posé = au fond utérin, non incarcéré dans le myomètre, sans rotation...
CLASSIQUE TORPILLE SIGNIFICATIF
Mal posés 2% 3% p = 0,749 NS
Distance au fond 18,8 mm 19 mm p = 0,583 NS

CONCLUSION :

  • Nous n'avons pas pu mettre en évidence d'augmentation du risque de malposition avec la méthode directe par rapport à la méthode classique.

COMMENTAIRES DE LECTURE :

  • Astrid souligne que le Stérilet est bien plus efficace que la pilule (moins de 1% d'échecs, en années femmes, contre plus de 4% pour la pilule)
  • La démonstration statistique, fondée sur l'hypothèse probabiliste que la "Torpille positionnait moins bien" exigeait 2 cohortes d'au moins 122 poses.
    • N'ont malheureusement pas été inclus les DIU qui lèvent les bras (comme le GYNE-T ou TT) soit N = 7
    • Ont également été exclus tous  les "échecs de pose" ou changements de technique en cours de pose (N = 1+3)
  • Il est assez paradoxal de constater que les "Classiques" posent plus de MIRENA, alors que la technique de la Torpille a été inventée "à cause" de la taille du Miréna.
  • Astrid a l'élégance de souligner les Noms de la Maman et du Papa en citant Mireille & Bernard.
  • Enfin, bien que non souligné dans la conclusion : les 2 perforations se retrouvent exclusivement dans le groupe classique et avec POZZI, (aucune dans le groupe Torpille dont l'effectif est cependant plus grand)
    1. Ce qui témoigne de la puissance du geste contre résistance dans la pose classique (l'utérus est "piégé")
    2. Alors que dans la Torpille, un isthme qui résiste abouti à un "échec de pose", puisque l'utérus récalcitrant "peut reculer" lors de l’éjection de la torpille. (cf infra)
  • Dans les risques de perforation, plus que la technique, apparaît clairement le "Post-Partum de moins de 6 mois" (qui correspond paradoxalement aux stérilets les "plus faciles à poser") et pas forcément sur les utérus cicatriciels.
  • Astrid note sans insister le signe du "Recul du Col" à l'insertion qui est pour moi le meilleur indicateur prévisionniste de mauvais  positionnement, et qui a été "la révélation" de cette étude, à tel point que si le col commence à reculer lors de la libération du DIU, (alors que l’isthme avait été testé comme "Perméable"),je pose ma Pozzi secondairement pour terminer la "Torpille"en verrouillant le col.
    • Contrairement à la technique classique qui plante le DIU au fond utérin, et augmente de ce fait le risque de perforation, même avec une POZZI sur un col bloqué, la torpille ne libère son DIU qu'au niveau de l'isthme, ce qui a également l'avantage dans les utérus cicatriciels très rétro-versés, de redresser l'axe utérin et donc de limiter les fausses routes.)
  • Un chapitre intéressant  (et qui est la vraie question du clinicien) : le lien entre position et efficacité :

[su_note_zoom]

Qu'est ce que la Bonne Position d'un stérilet ?

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  • Si on ne discute pas (trop) les grossesses après expulsion ou migration
  • On retrouve des grossesses évolutives à côté de stérilet "en place"
  • Mais sans doute un peu plus si le stérilet est "mal posé" (bien que les études sérieuses manquent de puissance)
  • Une étude semble même démontrer qu'un MIRENA intra-cervical reste aussi efficace (à condition qu'il ne soit pas expulsé) par son action "hormonale à distance".
  • Quoiqu'il en soit il ne semble pas justifié, au vu de travaux récents, de replacer un DIU qui est dans la chambre endométriale, quelle que soit sa position (du moment qu'il est au dessus de l'isthme) (Les DIU bas insérés donneraient surtout des grossesses "quand on les retire")
    • Et nous avaons tous de patientes qui ont un diu sans problèmes depuis des années dont l'extrémité pointe hors du col, et qui sont enceintes très facilement dès qu'on le retire (mais ceci reste des "histoires de chasses")
  • Pour terminer Astrid souligne avec honnêteté les quelques Biais de son étude:
    1. La motivation des torpilleurs qui ont participé massivement à l'étude (bien plus que les "classiques" dont la moitié des poses ont été réalisées que par 1 seul médecin)
    2. La nécessité du contrôle échographique extemporané, qui excluait le généraliste et la sage femme de campagne
    3. de la difficulté de bien repérer le Miréna dans des utérus un peu chaotiques, pour bien mesurer sa distance au fond.

BRAVO pour ce travail remarquable !

Astrid nous communique en avant première les résultats de sa thèse sur la Torpille, qu'elle doit soutenir en Mars prochain.
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Astrid nous communique en avant première les résultats de sa thèse sur la Torpille, qu'elle doit soutenir en Mars prochain.

Sujet:

[su_note_zoom]

Étude prospective observationnelle entre 2 groupes de poseurs de DIU

  1. Pose classique fondique selon le protocole officiel du laboratoire
  2. Versus Pose simplifiée isthmique selon la technique de la Torpille.

[/su_note_zoom]

La position du stérilet est évaluée en fin de pose par la distance du DIU au fond externe de l'utérus

Inclusions:

  • 138 poses classiques dont 120 poses par poseurs utilisant exclusivement cette méthode
  • 231 poses directes dont 160 poses par poseurs utilisant exclusivement cette méthode

CJP: position échographique du DIU

  • Sur les 138 poses classiques :
    • 135 bien positionnés soit 98%
    • 3 mal-positionnés soit 2%
      • 1 dans l'isthme,
      • 2 intrapéritonéaux
  • Sur les 231 poses directes :
    • 224 bien positionnés soit 97%
    • 7 mal positionnés soit 3%.
      • 4 dans l'isthme,
      • 3 dans le col)

La différence n'est pas significative.

  • Sur les 120 poses classiques par poseurs utilisant exclusivement cette  méthode :
    • 117 bien positionnés soit 97,5%
    • 3 malpositionnés (1 dans l'isthme et 2 intrapéritonéaux) soit 2,5%
  • Sur les 160 poses directes par poseurs utilisant exclusivement cette méthode:
    • 156 bien positionnés soit 97,5%
    • 4 malpositionnés (3 dans l'isthme, 1 dans le col) soit 2,5%

CJS: distance FU-DIU

  • Pour les 135 DIU bien positionnés/138 en pose classique :
    • 18,8 + - 3,6 mm
  • Pour les 224 DIU bien positionnés/ 231 en pose directe :
    • 19,0 + - 4,1 mm

La différence n'est pas significative.

Types de DIU

  • Il n'y a également pas de différence si on analyse séparément les DIU hormonaux et les DIU au cuivre ( j'ai eu beaucoup plus de Mirena en classique mais mes groupes de patientes sont comparables).
  • Je ne trouve donc pas plus de malpositions avec la méthode directe et le DIU est déposé dans le fond utérin "aussi loin" qu'avec la méthode classique.
  • Les 2 perforations en classique ont été inclues par deux gynécologues expérimentées différentes.

A suivre ...

comment retirer un stérilet dont le fil transperce le col
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En matière de DIU, il y aurait des livres entiers à écrire sur « le fil du stérilet»:

  • il y a les fils courts, les fils longs, les fils trop longs qui font redouter une expulsion,
  • les fils « qui piquent », comme s'ils avaient été tricotés en poils de cactus,
  • les fils inapparents, parfois simplement remontés ou pelotonnés dans le col, et parfois complètement inaccessibles

Vous allons parler aujourd'hui des « fils perforants»

  • ce sont des fils longs par définition, puisqu'on les voit parfaitement bien à l'examen clinique,
  • mais qui sont « hétérotopiques » puisqu'au lieu de passer par l'orifice, Il transfixient la masse cervicale

on peut déjà s'interroger sur la physiopathologie de ce phénomène : pourquoi le FIL se retrouve-t-il planté de cette façon à travers le col de l'utérus ?

  • est-ce le péristaltisme propre du col ?
  • le séisme provoqué par les rapports sexuels ?
  • un mécanisme complexe de dynamique utérine concernant un mouvement de la totalité du stérilet
  • s'agit-il d'un fil qui remonte et qui se plante dans une glande endocervicale avant de ressortir par l'exocol
  • ou s'agit-il au contraire d'un phénomène de phagocytage d'un fil qui reste bien en place, autour d'une plasticité cervicale métaplasique incroyable ?

le problème posé aujourd'hui est : comment retirer un stérilet dont le fil  transperce le col ?

  • on peut tirer sur le fil, mais là il faut tirer fort, car on va amener le stérilet à travers un petit pertuis sans rapport avec sa taille réelle, et forcément déchirer une partie du col (si ce n'est la rupture du fil, qui va rendre le retrait encore plus aléatoire)
  • le mieux, et le plus simple est de ramener le fils du stérilet à sa position originale et de poursuivre ensuite par un retrait plus orthodoxe

dans notre kit de survie pour stérilet nous avons tous :

  • une série de pinces aux noms ésotériques, et qui font mal aux ovaires rien que de les prononcer, des bougies fines, des hystéromètres droit ou coudés, souples ou rigides etc...
  • et nous avons surtout un outil essentiel acheté trois sous à décathlon :

un rayon de vélo :

  • que nous avons préalablement stérilisé avec les autres instruments

l'introduction du rayon dans le col, à la recherche du fil et extrêmement simple et intuitive

  • (on va à la pêche)

  • ce qui permet de ramener le fil à sa position initiale sans effort et sans douleur

  • juste pour le remettre correctement place, ou pour effectuer son retrait.