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Catégorie : Gynécologie

rediffusion d'un article de 2011 pouvant rester d'actualité avec l'évolution des Test HPV
Publié le

Dernière diffusion mercredi 30 mars 2011

- Un thème largement axé autour du CIN2 cette année aux ateliers de Colposcopie du XXI° salon de gynécologie 2011.

- Par définition le CIN2  [1] est une entité histologique placée entre le CIN1 et le CIN3

 

- Le CIN2 serait à l’histologie ce que l’ASC-US est à la cytologie,

  • Une sorte de fourre tout intermédiaire
  1. Entre la lésion de Bas Grade (CIN1)
  2. Et la lésion de Haut Grade (CIN3)

- Pas assez grave pour être une CIN3, mais avec des anomalies cytonucléaires non banales, et qu’on ne trouve pas habituellement dans les CIN1.

 

- Cette classification est importante car à chaque classe correspond une conduite à tenir spécifique

CIN1 Abstention (surveillance)
CIN3 Conisation

- Le but de cette réflexion est donc tout simplement de répondre à cette question :

  1. Quels sont les CIN2 qu’on peut surveiller (comme un CIN1)
  2. Quels sont les CIN2 qu’on doit côniser (comme un CIN3)

 

- Un diagnostic de CIN2 ne tombe pas "comme ça"
- Il doit être intégré dans une Histoire  :

 

  1. Une Femme
  2. Un Virus
  3. Un Frottis
  4. Un Champ de bataille (Colposcopie = Épaisseur, Surface, Localisation)
  5. Enfin une Biopsie.

- Aboutissant à la stratégie Bayésienne appliquée à la pathologie cervicale en :

Code Vert Abstention
Code Orange Surveillance armée
Code Rouge Intervention

 

CIN2 & CODE ROUGE

 

Age > 40 ans
Frottis Asc-H ou Haut Grade
Virus 16+++,18,31,33,35,45,52,58
ColpoScopie Major Changes/Anomalies Majeures
Jonction Non vue ou Non totalement suivie même après écartement du col
Surface Plus de 2 Quadrants

En principe la présence d’1 seul de ces arguments suffit pour armer le "Code Rouge", Aboutissant à la cônisation.

CIN2 & CODE VERT

 

- CIN2 Bas Risque

Age < 30 ans
Frottis Asc-US ou Bas Grade
Virus 39,51,56,59,68
ColpoScopie Minor Changes/Anomalies Mineures
Jonction vue et suivie sur l’exocol
Surface 1 Seul Quadrant

En principe, la quasi unanimité des arguments est nécessaire pour activer le "Code Vert", car ils correspondent à la population des fortes régressions spontanées

CIN2 & CODE ORANGE

 

- Différences avec le Code Vert.

Age entre 30 ans & 40
Jonction Vue et suivie dans l’endocol
Surface 2 Quadrants

En principe, 1 ou 2 arguments présents activent le code Orange

SYNTHESE

- Le progrès en médecine scientifique c’est sans doute cette curieuse démarche qui consiste

  1. dans un premier temps à s’empresser d’oublier l’enseignement des anciens sous prétexte de gâtisme ou d’obsolescence,
  2. puis dans un second temps de ré-énoncer la même chose en se donnant l’impression de réinventer l’eau chaude.

- Il y a 20 ans on détruisait localement les CIN2 (Dysplasies Modérées) lorsqu’elles étaient entièrement accessibles sur l’exocol, et on conisait tout ce qui n’était ni clair, ni entièrement visible.

- La seule vraie avancée, semble être actuellement l’accord professionnel pour le traitement des lésions de bas grade CIN1 par le mépris.

Caricaturalement on peut donc classer les CIN2 en 2 entités

-1-

 

  1. CIN2 de la femme jeune de moins de 30 ans
  2. Sans enfant
  3. Diagnostiqué suite à un frottis ASCUS ou "Bas-Grade"
  4. Avec un Génotype viral Haut Risque différent du 16
  5. Colposcopie montrant une Zone acidophile limitée à un seul quadrant
  6. Totalement située sur l’exocol
  7. Et ne présentant que des anomalies mineures en tache de lait (fines, homogène, régulière)
Qui serait à considérer comme une CIN1+ A surveiller

-2-

 

  1. CIN2 de la femme Mûre de plus de 40 ans
  2. Ayant son compte d’enfants
  3. Diagnostiqué suite à un frottis Haut Grade ou "Asc-H"
  4. Avec éventuellement un Génotype viral Haut Risque HPV 16 (sachant que le typage viral n’est pas recommandé dans les frottis Haut Grade)
  5. Colposcopie montrant une Zone acidophile étendue à 3 ou 4 quadrants
  6. Filant dans l’endocol sans en voir totalement la fin
  7. Et présentant des anomalies majeures en coulée de bougie (épaisses & en relief, hétérogènes, irrégulières, vascularisées)
Qui serait à considérer comme une CIN3 A Coniser

- RAPPELS

  1. Le typage viral n’est requis que pour les frottis ASCUS
  2. Et s’il est demandé, le Génotypage est nécessaire pour alimenter l’algorithme (HPV-HR+ ne suffit plus)

ATTENTION

  1. Le rythme de 1 frottis tous les 3 ans entre 25 et 65 ans est un rythme de surveillance proposé dans une campagne de dépistage organisé,
  2. ce qui n’est absolument pas transposable à la pratique du dépistage individuel, qui est a priori le seul dépistage actuellement proposé dans l’hexagone.

- Qu’on nous serve donc d’abord un dépistage organisé, et nous appliquerons à ces populations le rythme qui lui correspond.

Ne mélangeons pas tout

SOURCES

- Salon de Gynécologie Pratique 2011 Atelier ColpoScopie->[http://www.gynecologie-pratique.com/congres/programme] - Modérateur Joseph Monsonégo :

  1. Traiter les CIN1 ? Oui ou non ? Xavier CARCOPINO
  2. Quelles CIN2 prendre en charge ? Jean GONDRY
  3. La prise en charge des CIN doit-elle varier selon l’âge ? Jean-Luc MERGUI.

(Discussion JL Boulanger, JJ Baldauf)

- CNGOF - Mises à Jours en Gynécologie Médicale 2010

  1. Le Génotypage à quoi sert il vraiment ? (C.Muszinski & Coll-Amiens) [p.617-631]
  2. Repenser la classification ColpoScopique : (Jl Mergui & Coll) [641-656]

Je sors du dernier congrès de Gynéco Méd de l'Ouest, section de NANTES et je vous livre la dernière réforme du D.O.C.C.U prévue au printemps de cette année et qui doit solutionner les pb métaphysiques de nos frottis "imparfaits"
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Je sors du dernier congrès de Gynéco Méd de l'Ouest, section de NANTES et je vous livre la dernière réforme du D.O.C.C.U prévue au printemps de cette année et qui doit solutionner les pb métaphysiques de nos frottis "imparfaits"

Cette réforme entre dans le cadre de la médecine moderne de nos bureaucrates qui tend à faire de la médecine (de dépistage) de demain une médecine sans médecins .

Le D.O.C.C.U = Dépistage Organisé du Cancer du Col de l'Utérus est depuis toujours fondé sur 2 étapes :

  1. Une étape de triage et de dépistage qui doit obéir au double critère de sensibilité et de spécificité
  2. Une étape de diagnostic qui doit caractériser la lésion dépistée

Le consensus de 2020 vise à trouver le compromis idéal entre

  1. "ne pas faire trop d'examens pour rien" et
  2. "ne pas laisser passer trop de cancers"

on parle de "Sensibilité" et de "Spécificité"

Il existe 2 moyens de dépistage aujourd'hui testés et efficaces : le Frottis et le Typage Viral

  1. Le problème du Typage seul est qu'il fait beaucoup trop de bruit pour rien (Très sensible et peu spécifique)
  2. Le problème du Frottis est qu'il laisse passer beaucoup trop de cancers (Très spécifique mais peu sensible)
  • La valeur prédictive du Typage Viral sur du long terme est très supérieure au frottis surtout s'il est négatif (5 ans versus 3)

C’est donc l’association systématique de ces 2 méthodes complémentaires qui va faire leur force dans la stratégie de triage des lésions précancéreuses

L’originalité du consensus 2020 est dans son algorithme qui tend à reproduire ce que font déjà les américains et qui est l'inverse de ce que nous faisons chez nous.

Typage viral PREMIER (donc pas de frottis) tous les 5 ans de 30 à 65 ans

  • Si typage NÉGATIF : pas d'autre examen (ni frottis ni colpo)

La femme est donc vue 1 fois tous les 5 ans par le centre de dépistage soit 8 fois dans sa vie pour un prélèvement MONOCOUCHE à 30,35,40,45,50,55,60 et 65 ans.

Que faire si le typage est positif ?

- En cas de typage Haut risque positif,

  • une cytologie dite "réflexe" est effectuée sur le même flacon
    • (réflexe veut dire automatique : la patiente n'est pas reconvoquée - le labo s'occupe de tout - puisqu'il a déjà le flacon)

A partir de la on applique l'algorithme standard (sachant que Typage Négatif => Pas de frottis => Nouveau Typage dans 5 ans)

  1. Typage Positif + Frottis négatif => nouveau typage dans 1 an
  2. Typage Positif + Frottis Positif => COLPO + BIOPSIE

Qu'est ce qu'un frottis POSITIF ?

  • C'est un frottis qui n'est pas "négatif pour le dépistage"
    • Sont positifs : Asc-US, Asc-H, Lésions Bas et Haut-Grade, + Atypies Glandulaires
    • Sont considérés comme négatifs : Dystrophie, Dyskératose, Leucoplasie, Métaplasie, Vaginose, Mycose etc ..

Que faire devant un frottis normal avec typage positif persistant ?

La situation est la suivante  :

  • Typage positif => Frottis réflexe = Normal

=> Contrôle TYPAGE SEUL A 1 AN

  • TYPAGE NÉGATIF A 1 AN => contrôle Typage à 5 ans
  • TYPAGE TOUJOURS POSITIF A 1 AN => COLPO + BIOPSIE D’EMBLÉE : voire conisation si jonction non visible (On ne refait pas de frottis)

Qu'est ce qui change ?

AVANT

  1. On fait un frottis tous les 3 ans de 25 à 65 ans
  2. Un Typage uniquement en cas d'ASCUS (seule condition de remboursement)
  3. Une biopsie si Positif ou d’emblée en cas de lésion ou d'atypie

2020

  1. Typage seul tous les 5 ans de 30 à 65 ans
  2. Frottis réflexe si Typage Positif
  3. Biopsie si Frottis réflexe anormal

Qu'est ce qu'on fait des filles de 25 à 30 ans ?

  • HPV est un marqueur de la bonne santé sexuelle d’une population (Eh oui c'est le message 🙂
    • Or le pic d'activité sexuelle
      • et donc l'HPV est quasi physiologique justement à 20-25 ans
    • HPV étant Hypersensible (cf supra : c'est sa qualité et son défaut)
      • un dépistage primaire par HPV va exploser le nombre des faux positifs avant 30 ans.
  • HPV est un excellent marqueur du système immunitaire d'un individu
    • La clairance naturelle de l'HPV est de 12 à 24 mois
    • Soit dans l’observation des populations : après 30 ans l'épidémie sexuelle est naturellement cicatrisée

Entre 25 et 30 ans on continue donc le protocole standard par frottis premier à la recherche de lésions

  • 1er Frottis à 25 ans
  • Second frottis à 26 (car le frottis est peu sensible et peu prédictif - il faut le refaire)
  • Puis frottis tous les 3 ans : soit 29 et et ... 32 ans

Ce qui fait coincer l'algorithme :'-) il va falloir qu'on nous précise un peu le calendrier entre 25 et 32 ans !!!

ce qui n’arrive pas si on fait comme moi tous les 2 ans :

  • FROTTIS : 25,26, 28
  • TYPAGE : 30,35,40 etc ...

Cette nouvelle classification a l'avantage

  • - d'être beaucoup plus claire, et dédouane le médecin de savoir s'il faut faire un frottis ou pas, puisque c'est le labo qui décide
  • - d'être pilotée par un réseau de dépistage national qui s'occupe de convoquer TOUTES les femmes.
  • - Et de pouvoir être réalisé par les sages femmes préleveuses  qui n'ont besoin d'aucune formation médicale décisionnelle

La première mesure attendue sera donc le remboursement du typage premier dans le cadre du DOCCU d'ici quelques mois ...

Amis de l'OUEST si vous avez l'occasion de voire Jacques MARCHETTA (ANGERS/SAUMUR) dans l'une de ses conférences : Ne le manquez pas !!! c'est le type de prof qu'on rêve tous d'avoir tant il réunit de qualités ...

  • Il dit "Le Test-HPV cherche les gens, le frottis cherche les lésions et la colposcopie les trouve !"
TYPAGE NÉGATIFTYPAGE POSITIF
  • Typage Négatif => Refaire un Typage tous les 5 ans jusqu'à 65 ans
  • Typage Positif => Frottis réflexe
[su_spoiler_fancy title="FROTTIS_POSITIF"]
  • COLPO + BIOPSIE / CONISATION
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="FROTTIS_NEGATIF"]
  • TYPAGE A 1 AN
[_su_spoiler title="TYPAGE_1AN_POSITIF"]
  • COLPO + BIOPSIE / CONISATION (pas de frottis de contrôle)
[_/su_spoiler] [_su_spoiler title="TYPAGE_1AN_NEGATIF"]
  • RETOUR TYPAGE 5 ANS
[_/su_spoiler] [/su_spoiler_fancy]
HAS 2019

Peut on donner la pilule après chirurgie de l'obésité dite bariatrique ?
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Serge sur [Point_G] a écrit :

> Bonjour je pense qu'entre sleeve qui ne fait que réduire l'estomac et by pass qui crée un court circuit et modifie l'absorption digestive de la pilule il y a une très grande différence. Dans le cas du by-pass on est un peu dans la même contexte que diarrhée et pilule.

Pour clarifier ...

Il y a 2 types de chirurgie classées par rapport à leur effet sur le Bol Alimentaire :

  1. Effet Quantitatif (Sleeve) - on mange moins ...
  2. Effet Qualitatif (ByPass) - on mange moins bien ...
https://www.chirurgiebariatrique.com/
https://www.chirurgiebariatrique.com/

Traductions, Synonymes :

Anneau
 Anneau Ajustable, Bande
Sleeve
 "Manchon", Gastrectomie Verticale
Bypass
 "Dérivation", Pontage

Sémiologie :

Type
 Restriction Dérivation
Intervention
 Anneau, Sleeve Bypass
Diminution du BOL (quantité)
 OUI OUI
Malabsorption (qualité)
 NON OUI
Sémiologie
 Constipation +- Vomissements
 Diarrhée

Réflexion :

  1. Dans la Gastrectomie de réduction (Sleeve) ou l'anneau => voir chapitre contraception et vomissement
  2. Dans le ByPass de dérivation, => voir le chapitre : contraception et diarrhée

Recommandations :

HAS 2009

  1. Une contraception est recommandée dès que la chirurgie bariatrique est programmée puis généralement pendant 12 à 18 mois après l’intervention (gradeC).
  2. Une étude de faible niveau de preuve (série de cas) suggère une diminution de l’efficacité de la contraception orale après dérivation biliopancréatique.
  3. En cas de chirurgie malabsorptive, (ByPass) une autre méthode de contraception (préservatif, stérilet , etc.) doit être discutée recommandée (grade C).

Collège

  1. après intervention entraînant une malabsorption, bypass ou dérivation bilio-pancréatique, les contraceptifs oraux doivent être évités en faveur des contraceptions hormonales combinées en patch ou anneau vaginal, des implants progestatifs, et des dispositifs intra-utérins. De nouveau, l’emploi de contraceptions combinées, du fait de l’augmentation du risque vasculaire artériel et veineux, doit tenir compte des facteurs de risque associés.
  2. En revanche, les chirurgies restrictives pures ne posent théoriquement pas de problème de malabsorption, même s’il faut être vigilant en cas de vomissements sévères.
  3. Il existe par ailleurs de très faibles arguments suggérant l’absence de diminution de l’efficacité contraceptive de la contraception hormonale orale après mise en place d’un anneau gastrique. Les contraceptifs oraux combinés ou progestatifs peuvent être employés, en tenant compte des restrictions liées aux facteurs de risque associé

Synthèse

Peut on donner un contraceptif oral à une femme après chirurgie bariatrique ?

  1. Sleeve = OUI, si pas de vomissements
  2. Bypass =  NON (diu,implant,patch,anneau)

 

Sources :

  1. http://www.moietmonsurpoids.fr
  2. http://www.ican-institute.org/
  3. https://www.has-sante.fr
  4. https://www.chirurgiebariatrique.com
  5. CNGOF
  6. https://www.gynecologie-pratique.com

Astrid a passé sa thèse 25 Juin 2019 à Paris Descartes avec les félicitations du Jury pour son travail de : Comparaison du taux de malposition du DIU avec la méthode de pose classique versus méthode directe.
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Astrid a passé sa thèse 25 Juin 2019 à Paris Descartes avec les félicitations du Jury pour son travail de :

[su_note_col color="aqua"]Comparaison du taux de malposition du DIU avec la méthode de pose classique versus méthode directe. (Torpille)[/su_note_col]

CONTEXTE :

  • Les DIU figurent parmi les moyens de contraception les plus efficaces, mais sont encore peu utilisés en France...

OBJECTIFS :

  1. Principal :
    ... comparer les taux de malpositions en fonction de la méthode de pose,...
  2. Secondaire :
    Comparer la distance au fond utérin externe ...

La mesure se fait entre la tête du stérilet et le bord EXTERNE DU FOND UTÉRIN

(Elle comprend donc l'épaisseur du myomètre fondique)

MÉTHODE :

  • Entre novembre 2016 et Avril 2018

RÉSULTATS :

  • 309 poses (138 classiques / 231 Torpilles)
  • Stérilet bien posé = au fond utérin, non incarcéré dans le myomètre, sans rotation...
CLASSIQUE TORPILLE SIGNIFICATIF
Mal posés 2% 3% p = 0,749 NS
Distance au fond 18,8 mm 19 mm p = 0,583 NS

CONCLUSION :

  • Nous n'avons pas pu mettre en évidence d'augmentation du risque de malposition avec la méthode directe par rapport à la méthode classique.

COMMENTAIRES DE LECTURE :

  • Astrid souligne que le Stérilet est bien plus efficace que la pilule (moins de 1% d'échecs, en années femmes, contre plus de 4% pour la pilule)
  • La démonstration statistique, fondée sur l'hypothèse probabiliste que la "Torpille positionnait moins bien" exigeait 2 cohortes d'au moins 122 poses.
    • N'ont malheureusement pas été inclus les DIU qui lèvent les bras (comme le GYNE-T ou TT) soit N = 7
    • Ont également été exclus tous  les "échecs de pose" ou changements de technique en cours de pose (N = 1+3)
  • Il est assez paradoxal de constater que les "Classiques" posent plus de MIRENA, alors que la technique de la Torpille a été inventée "à cause" de la taille du Miréna.
  • Astrid a l'élégance de souligner les Noms de la Maman et du Papa en citant Mireille & Bernard.
  • Enfin, bien que non souligné dans la conclusion : les 2 perforations se retrouvent exclusivement dans le groupe classique et avec POZZI, (aucune dans le groupe Torpille dont l'effectif est cependant plus grand)
    1. Ce qui témoigne de la puissance du geste contre résistance dans la pose classique (l'utérus est "piégé")
    2. Alors que dans la Torpille, un isthme qui résiste abouti à un "échec de pose", puisque l'utérus récalcitrant "peut reculer" lors de l’éjection de la torpille. (cf infra)
  • Dans les risques de perforation, plus que la technique, apparaît clairement le "Post-Partum de moins de 6 mois" (qui correspond paradoxalement aux stérilets les "plus faciles à poser") et pas forcément sur les utérus cicatriciels.
  • Astrid note sans insister le signe du "Recul du Col" à l'insertion qui est pour moi le meilleur indicateur prévisionniste de mauvais  positionnement, et qui a été "la révélation" de cette étude, à tel point que si le col commence à reculer lors de la libération du DIU, (alors que l’isthme avait été testé comme "Perméable"),je pose ma Pozzi secondairement pour terminer la "Torpille"en verrouillant le col.
    • Contrairement à la technique classique qui plante le DIU au fond utérin, et augmente de ce fait le risque de perforation, même avec une POZZI sur un col bloqué, la torpille ne libère son DIU qu'au niveau de l'isthme, ce qui a également l'avantage dans les utérus cicatriciels très rétro-versés, de redresser l'axe utérin et donc de limiter les fausses routes.)
  • Un chapitre intéressant  (et qui est la vraie question du clinicien) : le lien entre position et efficacité :

[su_note_zoom]

Qu'est ce que la Bonne Position d'un stérilet ?

[/su_note_zoom]

  • Si on ne discute pas (trop) les grossesses après expulsion ou migration
  • On retrouve des grossesses évolutives à côté de stérilet "en place"
  • Mais sans doute un peu plus si le stérilet est "mal posé" (bien que les études sérieuses manquent de puissance)
  • Une étude semble même démontrer qu'un MIRENA intra-cervical reste aussi efficace (à condition qu'il ne soit pas expulsé) par son action "hormonale à distance".
  • Quoiqu'il en soit il ne semble pas justifié, au vu de travaux récents, de replacer un DIU qui est dans la chambre endométriale, quelle que soit sa position (du moment qu'il est au dessus de l'isthme) (Les DIU bas insérés donneraient surtout des grossesses "quand on les retire")
    • Et nous avaons tous de patientes qui ont un diu sans problèmes depuis des années dont l'extrémité pointe hors du col, et qui sont enceintes très facilement dès qu'on le retire (mais ceci reste des "histoires de chasses")
  • Pour terminer Astrid souligne avec honnêteté les quelques Biais de son étude:
    1. La motivation des torpilleurs qui ont participé massivement à l'étude (bien plus que les "classiques" dont la moitié des poses ont été réalisées que par 1 seul médecin)
    2. La nécessité du contrôle échographique extemporané, qui excluait le généraliste et la sage femme de campagne
    3. de la difficulté de bien repérer le Miréna dans des utérus un peu chaotiques, pour bien mesurer sa distance au fond.

BRAVO pour ce travail remarquable !

un praticien qui utilise un discours hypnotique, l'utilise en priorité pour lui-même.
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Extraits choisi de la liste "Pose_DIU"

J'en profite de vous avoir à l'écoute pour relancer le débat, notamment sur la pose des stérilets sur les jeunes nullipares motivées, qui me semble presque plus facile, avec une certaine expérience, que dans les indications plus orthodoxes.

Pourquoi ?

Parce que la jeune fille « encore innocente » est extrêmement sensible à la suggestion

Quand on lui demande de poser la tête, de baisser les paupières, et de respirer calmement en se concentrant sur ce qu'on lui dit

elle pose sa tête, abaisse ses paupières, et respire calmement (ce qui n'est pas du tout le cas de celle, plus âgée qui a déjà vécu d'autres expériences traumatisantes - qui lève la tête, a les yeux grands ouverts, et respire comme un forgeron)

quand je lui dis « je vais utiliser un spéculum souple» son périnée s'assouplit itou, permettant son introduction facile (car le but est de ne jamais «commencer par faire mal » )

quand je lui dis « je vais toucher votre col avec une clef magique, et maintenant votre col va s'endormir doucement, ce qui va me permettre d'ouvrir tranquillement la petite porte secrète, puisque c'est une clef magique » toutes les sensations désagréables du col disparaissent, puisqu'elle est persuadée qu'il est « endormi »

si le col résiste à ce moment-là, si la barrière cervicale est infranchissable, et que le col « recule » quand je le touche avec la pointe de mon hystéromètre (Je sais d'après le travail d'Astrid que mon stérilet sera mal positionné)

Alors je vais prendre une pince de pozzi, tout en disant «laissons l'anesthésie faire son effet » ... il suffit d'y croire

Et là je remarque que je peux poser ma pince ce pozzi, sans quasi aucune réaction douloureuse, puisque le col est « déconnecté » par la suggestion (car le but est de ne jamais «commencer par faire mal » )

Je pratique alors ma torpille, sur un col bloqué par la pozzi, en étant sûr que je vais poser le stérilet bien au fond. (c'est la seule sensation douloureuse que nous nous autorisons) « votre utérus n'est pas content, il se contracte comme des règles douloureuses… »

(Si le col ne recule pas sous la clé magique, pas de pozzi bien sûr : torpille directe)

On rappelle enfin que le moment idéal pour la pose des stérilets, c'est : l'ovulation (soit entre les 10 et le quatorzièmes jours) et absolument pas la menstruation.

Le concept de clé magique est une chose qui pour moi a révolutionné la pose de DIU autant que la technique de la torpille...

La révélation m'a été apportée par un Anesthésiste lors d'un congrès de Stérilité  :

Et dieu sait, pour qui les fréquente que les Gaziers sont tout sauf des comiques : quand ils balancent , c'est du lourd !

- Ils te montrent des Powerpoint avec la durée de l'intervention, les doses de drogues injectées, le sang perdu et la durée de récupération en salle de réveil, et la;  yapafoto : quand ils parlent à leur patient (même endormis) tout diminue, et de façon hautement significative... (c'est comme la torpille, quand tu y as gouté, tu ne peux plus t'en passer)

La première chose est donc de parler à son patient pendant la pose.

Mais parler de quoi ?

La réponse est simple : de tout sauf de la pose du stérilet (ne jamais commencer par faire mal)

Le fondement du discours suit les règles de l'Hypnose Conversationnelle dite Informelle (Googler) qui repose sur 3 pieds :

  1. La détente (relaxation / respiration)
  2. La métaphore (imagination)
  3. La confusion (défocalisation)

Pour les travaux pratiques il n'y a qu'à écouter un homme politique pour comprendre ce principe universel dit de l'enfumage...

On commence toujours par détendre sa patiente :

Il y a 3 mots qui DOIVENT être prononcés :

  1. - Respiration
  2. - Cerveau
  3. - Voix

La respiration doit être calme et contrôlée :

  • - Inspiration, prise de conscience des sensations à tous les niveaux ... le temps pour le patient
  • - Expiration =, lâcher prise : Temps pour le soignant  => On parle préférentiellement sur l'expiration (Technique de Mirroring ou mimétisme : le soignant cale sa respiration sur celle du patient, et en parlant uniquement quand il expire, avec des pauses quand il inspire,  il prend ainsi facilement le contrôle par sa voix de son lâcher prise)

Cerveau :

Il parait que prononcer le mot "Cerveau" ou de Neuroscience, fait monter l'indice de confiance de l'audimat de 10 points dans l'enfumomètre

Il y a donc un double travail cérébral, à la fois de Prise de conscience et de lâcher prise.

Pour les Blondes j'évoque Adriana Karembeu, et son émission populaire "Les pouvoirs extraordinaires du Cerveau",  pour les autres c'est Hussein Bolt sur la ligne de départ "tout est dans le mental"

Ce qui va déboucher sur le 3ème mot clef "On ne vous demande pas de dormir, mais bien au contraire de rester en éveil permanent et de vous concentrer totalement  sur ma ...

Voix :

Simple rappelle de la voix dite  "Hypnotique" = douce, mécanique, positive, convaincante même quand on dit n'importe quoi (genre Trump), sans émotion, sans intonation,et peut être mélodique ... (On remarque qu'une des ponctuations les plus fréquemment rencontrées dans  le discours hypnotique est "Peut-être" ... inspiration - pause -- "ou peut être pas" ... inspiration ...)

Quand je dis "je touche votre col, [pause] et votre col va s'endormir [pause] doucement... " la vérité est que je touche, la vérité est que je suis doux, il s'en suit donc obligatoirement que la fake-vérité qui suit est que le col va vraiment s'endormir ...

La Métaphore :

C'est la stimulation de l'imagination.

L’imagination c'est la mémoire, et la mémoire c'est l'émotion

Le but est de surfer sur ce qu'on appelle en jargon une "Transe Positive" (rappel de souvenirs ou d'images agréables ou fantasmatiques - comme la clef magique et autre conte de fée - qui est quand même plus sexy et rassurant que "Je vais dilater votre col avec un hystéromètre, ça va vous faire un peu mal ... ")

Imaginons une pose de stérilet, en évoquant l’ensemble de souvenirs hyper-destroy d'un accouchement hyper merdique, chez une femme qui a failli mourir en réanimation et quasi perdre son enfant obtenu après 10 ans de galère, et qui sort juste de chez son véto après l’injection létale de son vieux toutou-adoré (ça sent le vécu - j'ai des noms... )

Ça ça s'appellerait  clairement selon Alfred Hitchcock : "surfer sur la transe négative"... (musique de fond inquiétante)

La confusion :

La confusion est une technique d'urgence, qui vise à déconnecter momentanément le cerveau (défocaliser), le temps d'un geste bref mais réputé douloureux

C'est cette technique que je retiens de mon anesthésiste, et qui consiste à introduire dans un discours fluide et cohérent, une phrase totalement incohérente, qui n'a aucun sens , ni aucune logique, et qui est donc totalement incompréhensible pour le patient, qui dans cette fraction de seconde ou il se dit "Mais qu'est ce qu'il me raconte ?" relâche son attention sur le geste douloureux et donc sur son interprétation en tant que douleur. (puisque nous savons que la douleur est autant une question d’interprétation que de stimulus - notion de seuil douloureux dans la fibromyalgie par exemple)

Cet anesthésiste quand il posait son cathé, posait toujours la mème question, dans le fil de la conversation :

"Est-ce que ton mari travaille toujours à la piscine ?" (que le patient soit un homme ou une femme, qu'il est 7 ou 77 ans)

Le temps d'un clin d’œil  le cathé était posé, sans aucune appréhension et sans aucune douleur

C'est un peu la même chose, quand on demande de tousser, ou de compter jusqu'à 3 en tirant à 1 pour la dépose d'un DIU

Commentaires des patientes ."Surtout, méfies-toi s'il te parle de piscine !!!" :'-)