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Astrid a passé sa thèse 25 Juin 2019 à Paris Descartes avec les félicitations du Jury pour son travail de : Comparaison du taux de malposition du DIU avec la méthode de pose classique versus méthode directe.

Astrid a passé sa thèse 25 Juin 2019 à Paris Descartes avec les félicitations du Jury pour son travail de :

[su_note_col color="aqua"]Comparaison du taux de malposition du DIU avec la méthode de pose classique versus méthode directe. (Torpille)[/su_note_col]

CONTEXTE :

  • Les DIU figurent parmi les moyens de contraception les plus efficaces, mais sont encore peu utilisés en France...

OBJECTIFS :

  1. Principal :
    ... comparer les taux de malpositions en fonction de la méthode de pose,...
  2. Secondaire :
    Comparer la distance au fond utérin externe ...

La mesure se fait entre la tête du stérilet et le bord EXTERNE DU FOND UTÉRIN

(Elle comprend donc l'épaisseur du myomètre fondique)

MÉTHODE :

  • Entre novembre 2016 et Avril 2018

RÉSULTATS :

  • 309 poses (138 classiques / 231 Torpilles)
  • Stérilet bien posé = au fond utérin, non incarcéré dans le myomètre, sans rotation...
CLASSIQUE TORPILLE SIGNIFICATIF
Mal posés 2% 3% p = 0,749 NS
Distance au fond 18,8 mm 19 mm p = 0,583 NS

CONCLUSION :

  • Nous n'avons pas pu mettre en évidence d'augmentation du risque de malposition avec la méthode directe par rapport à la méthode classique.

COMMENTAIRES DE LECTURE :

  • Astrid souligne que le Stérilet est bien plus efficace que la pilule (moins de 1% d'échecs, en années femmes, contre plus de 4% pour la pilule)
  • La démonstration statistique, fondée sur l'hypothèse probabiliste que la "Torpille positionnait moins bien" exigeait 2 cohortes d'au moins 122 poses.
    • N'ont malheureusement pas été inclus les DIU qui lèvent les bras (comme le GYNE-T ou TT) soit N = 7
    • Ont également été exclus tous  les "échecs de pose" ou changements de technique en cours de pose (N = 1+3)
  • Il est assez paradoxal de constater que les "Classiques" posent plus de MIRENA, alors que la technique de la Torpille a été inventée "à cause" de la taille du Miréna.
  • Astrid a l'élégance de souligner les Noms de la Maman et du Papa en citant Mireille & Bernard.
  • Enfin, bien que non souligné dans la conclusion : les 2 perforations se retrouvent exclusivement dans le groupe classique et avec POZZI, (aucune dans le groupe Torpille dont l'effectif est cependant plus grand)
    1. Ce qui témoigne de la puissance du geste contre résistance dans la pose classique (l'utérus est "piégé")
    2. Alors que dans la Torpille, un isthme qui résiste abouti à un "échec de pose", puisque l'utérus récalcitrant "peut reculer" lors de l’éjection de la torpille. (cf infra)
  • Dans les risques de perforation, plus que la technique, apparaît clairement le "Post-Partum de moins de 6 mois" (qui correspond paradoxalement aux stérilets les "plus faciles à poser") et pas forcément sur les utérus cicatriciels.
  • Astrid note sans insister le signe du "Recul du Col" à l'insertion qui est pour moi le meilleur indicateur prévisionniste de mauvais  positionnement, et qui a été "la révélation" de cette étude, à tel point que si le col commence à reculer lors de la libération du DIU, (alors que l’isthme avait été testé comme "Perméable"),je pose ma Pozzi secondairement pour terminer la "Torpille"en verrouillant le col.
    • Contrairement à la technique classique qui plante le DIU au fond utérin, et augmente de ce fait le risque de perforation, même avec une POZZI sur un col bloqué, la torpille ne libère son DIU qu'au niveau de l'isthme, ce qui a également l'avantage dans les utérus cicatriciels très rétro-versés, de redresser l'axe utérin et donc de limiter les fausses routes.)
  • Un chapitre intéressant  (et qui est la vraie question du clinicien) : le lien entre position et efficacité :

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Qu'est ce que la Bonne Position d'un stérilet ?

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  • Si on ne discute pas (trop) les grossesses après expulsion ou migration
  • On retrouve des grossesses évolutives à côté de stérilet "en place"
  • Mais sans doute un peu plus si le stérilet est "mal posé" (bien que les études sérieuses manquent de puissance)
  • Une étude semble même démontrer qu'un MIRENA intra-cervical reste aussi efficace (à condition qu'il ne soit pas expulsé) par son action "hormonale à distance".
  • Quoiqu'il en soit il ne semble pas justifié, au vu de travaux récents, de replacer un DIU qui est dans la chambre endométriale, quelle que soit sa position (du moment qu'il est au dessus de l'isthme) (Les DIU bas insérés donneraient surtout des grossesses "quand on les retire")
    • Et nous avaons tous de patientes qui ont un diu sans problèmes depuis des années dont l'extrémité pointe hors du col, et qui sont enceintes très facilement dès qu'on le retire (mais ceci reste des "histoires de chasses")
  • Pour terminer Astrid souligne avec honnêteté les quelques Biais de son étude:
    1. La motivation des torpilleurs qui ont participé massivement à l'étude (bien plus que les "classiques" dont la moitié des poses ont été réalisées que par 1 seul médecin)
    2. La nécessité du contrôle échographique extemporané, qui excluait le généraliste et la sage femme de campagne
    3. de la difficulté de bien repérer le Miréna dans des utérus un peu chaotiques, pour bien mesurer sa distance au fond.

BRAVO pour ce travail remarquable !

Astrid nous communique en avant première les résultats de sa thèse sur la Torpille, qu'elle doit soutenir en Mars prochain.

Astrid nous communique en avant première les résultats de sa thèse sur la Torpille, qu'elle doit soutenir en Mars prochain.

Sujet:

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Étude prospective observationnelle entre 2 groupes de poseurs de DIU

  1. Pose classique fondique selon le protocole officiel du laboratoire
  2. Versus Pose simplifiée isthmique selon la technique de la Torpille.

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La position du stérilet est évaluée en fin de pose par la distance du DIU au fond externe de l'utérus

Inclusions:

  • 138 poses classiques dont 120 poses par poseurs utilisant exclusivement cette méthode
  • 231 poses directes dont 160 poses par poseurs utilisant exclusivement cette méthode

CJP: position échographique du DIU

  • Sur les 138 poses classiques :
    • 135 bien positionnés soit 98%
    • 3 mal-positionnés soit 2%
      • 1 dans l'isthme,
      • 2 intrapéritonéaux
  • Sur les 231 poses directes :
    • 224 bien positionnés soit 97%
    • 7 mal positionnés soit 3%.
      • 4 dans l'isthme,
      • 3 dans le col)

La différence n'est pas significative.

  • Sur les 120 poses classiques par poseurs utilisant exclusivement cette  méthode :
    • 117 bien positionnés soit 97,5%
    • 3 malpositionnés (1 dans l'isthme et 2 intrapéritonéaux) soit 2,5%
  • Sur les 160 poses directes par poseurs utilisant exclusivement cette méthode:
    • 156 bien positionnés soit 97,5%
    • 4 malpositionnés (3 dans l'isthme, 1 dans le col) soit 2,5%

CJS: distance FU-DIU

  • Pour les 135 DIU bien positionnés/138 en pose classique :
    • 18,8 + - 3,6 mm
  • Pour les 224 DIU bien positionnés/ 231 en pose directe :
    • 19,0 + - 4,1 mm

La différence n'est pas significative.

Types de DIU

  • Il n'y a également pas de différence si on analyse séparément les DIU hormonaux et les DIU au cuivre ( j'ai eu beaucoup plus de Mirena en classique mais mes groupes de patientes sont comparables).
  • Je ne trouve donc pas plus de malpositions avec la méthode directe et le DIU est déposé dans le fond utérin "aussi loin" qu'avec la méthode classique.
  • Les 2 perforations en classique ont été inclues par deux gynécologues expérimentées différentes.

A suivre ...

Naissance dune nouvelle liste de discussion, dédiée à la pose des Stérilets et à la technique de la torpille

La pose de stérilet regroupe un ensemble hétéroclite de praticiens intéressés par la technique moderne de pose dite de la "Torpille", et qui font souvent déjà partie d'une liste médicale qui leur est propre,

Le meilleur moyen de regrouper les talents est de créer un espace de discussion uniquement dédié à ce sujet,

Où nous souhaitons mettre en relation les anciens qui ont acquis tout au long de leur carrière une solide expérience qu'ils souhaitent partager, et les jeunes médecins qui souhaitent l'acquérir (et  particulièrement ceux motivés par la réalisation d'études médicales (thèse, mémoire) en rapport avec ce savoir faire innovant.)


Ainsi est né le GROUPE : POSE DIU

Sous la pression des publications d'Aurore et d'Astrid

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Dans toute hystoire, que j'aime bien orthographier comme Émile avec un Y-grec comme dans Hystera = l'Utérus, (pour faire savant), puisqu'il s'agit bien ici d'une gestation, le temps fondeur, l'instant fondateur,  l'interrogation fondamentale :

  • Ze Big QUESTION is The Big BANG !

L'origine ?

Qui a inventé “La Torpille” ?

Le réponse au Big Bang est dans le Big Gang, une association de Gynécologues passionnés se retrouvant au "Club" pour discuter du Quotidien : Une liste de discussion; d'abord "Gynélist" créée par Christian Fossat, puis relayée par une association d’administrateurs bénévoles dissidents surnommée "Point G", avec un seul objectif : la bonne humeur.

La naissance de la "Torpille" correspond à la mise sur le marché d'un nouveau type de stérilet : "Le premier stérilet hormonal" : - MIRENA , qui avait l'avantage de diminuer fortement le flux menstruel, (voire de faire disparaitre totalement les règles), mais l'inconvénient d'embarquer 52 mg de progestérone dans un réservoir plutôt dodu ...

D'où la difficulté des premières poses (dilatation, douleur), et encore plus des changements  (aménorrhée, fermeture progestative du col).

  • La toute première évocation de la technique nous est rapportée par Guy Van Overstraten, archiviste de Gynélist en 2005
    • Le Docteur Mirelle Bonneau, de Paris, glisse entre deux messages, qu'elle a résolu tous ses problèmes de pose grâce à "LA TORPILLE", comme une évidence de simplicité pour elle.
    • La technique lui aurait été enseignée par son éminent collègue chirurgien Bernard Cristalli d'Evry.
      • Si le problème est la douleur liée au passage du col par un inserteur de gros gabarit, il suffit de relâcher le stérilet avant le passage du col, sans jamais faire pénétrer le tube inserteur dans l'utérus, en poussant simplement le DIU grâce au piston jusqu'au fond utérin.
      • Il suffisait de l'essayer pour l'adopter, le MIRENA devenait, grâce à cette technique révolutionnaire, le stérilet le plus simple à poser.
      • Tellement simple, au début, "comme dans du beurre", qu'on se précipitait sur son échographe pour vérifier la bonne projection de l'objet dans la cavité.
  • Le tout premier article décrivant la technique date de mars 2006
  • Le premier schéma dynamique de pose est réalisé grâce au talent du Dr François Delanoue de Pau

  • La toute première vidéo live publiée sur .G, sur l’ascension spontanée du DIU au fond utérin par une manœuvre de "brasse active" (ou de péristaltisme utérin) date de 2017

  • 20 Mars 2018 à Rennes : La première Thèse officielle sur la technique impliquant le Gang, est soutenue par le Dr Aurore Bastin, avec dans le jury  le Dr Cristalli : démontrant "une diminution significative de la douleur de pose", grâce à cette technique sans Pozzi et sans hystérométrie.

Télécharger Thèse-A-Bastin.pdf (PDF, 1.62Mo)

Bâtisseur et Baptiseur
  • Si l'on veut maintenant rétablir la vérité historique, on peut dire que la Torpille a un Papa et une Maman

PATERNITÉ

La technique : Laissons parler le Dr Cristalli :

[...]
Bernard
  • L’hystéromètre est un instrument du passé, en dehors de retrouver la direction du col ou de faciliter le passage dans les cas difficiles.
  • Globalement avec 5 à 10 poses par semaine je dois me servir d’un hystéromètre (ou d’une Pozzi) moins de 5 fois par an, en additionnant les deux instruments.
  • Tous les DIU à poussoir (type Nova T, Gyné T...) à bras levés, position du plongeur ou à bras baissés, position du suicidé peuvent être torpillés, mais les MLCu ne s’y prêtent pas.
  • Le nom, n’est certainement pas de moi, mais il est bien trouvé.
  • Mais pour la technique je l’ai trouvée seul dans mon coin par flemme d’aller chercher la sacro-sainte Pozzi habituelle à l’époque. Je m’en souviens très bien. Ensuite ça s’est répandu je ne sais plus comment et les avantages nous sont revenus par les réseaux sociaux et avec l’aide de Martin Winckler... Ce qui est assez amusant puisque nous sommes l’épitome des méchants à ses yeux.

Maternité

Le Nom : Parole au Dr Bonneau :

NB
Mireille

Le nom c'est moi !!!
Cela me faisait penser aux BD du frère d'une copine  avec des sous marins...

 

 

Synonymes :

 

Bonjour à tou-te-s !

Après de longs mois de bibliographie, protocolisation, recueil de données, suivi téléphonique, analyse statistique, puis rédaction, voici enfin le résultat du travail auquel vous avez participé !

La soutenance aura lieu mardi 20 mars à 16h à la faculté de médecine de Rennes, vous y êtes bien sûr invités si jamais vous vous trouvez dans cette partie de la France ce jour là !

Encore un grand merci à tou-te-s pour votre contribution !

Aurore

Télécharger Thèse-A-Bastin.pdf (PDF, 1.62Mo)