Aller au contenu

Étiquette : 2017

Les 15 arbres de l'INCA
Publié le
L’INCa, dans le cadre du plan cancer, orienté « dépistage du cancer du col », vient d’éditer 15 tableaux appelés « arbres décisionnels » et qui correspondent à des algorithmes à appliquer dans des situations particulières
  • Les trois premiers tableaux concernent la gestion des frottis ASC-US.
  • Les deux suivants les frottis ASC-H.
<strong>FCV = ASCUS</strong><strong>FCV = ASC-H</strong><strong>FCV = BAS GRADE</strong><strong>FCV = A.G.C</strong><strong>FCV = HAUT GRADE</strong><strong>FCV & GROSSESSE</strong><strong>BIOPSIE = BAS GRADE</strong><strong>BIOPSIE = HAUT GRADE</strong><strong>BIOPSIE = CIS</strong>

Le frottis Ascus, est un frottis intermédiaire, ou le pathologiste ne décèle pas suffisamment d'anomalies pour qualifier une «lésion», mais où il décèle suffisamment d'incertitudes pour ne pas oser qualifier ce frottis de « normal» à recontrôler dans 3 ans.

Asc-us = ASK US ?

#1 Frottis ASCUS avant 30 ans

#2 Frottis ASCUS après 30 ans

#3 Frottis Ascus avec Typage ou Marquage Positif

Ce qu'il ne faut pas faire :

Un frottis ASCUS ne se contrôle pas, il se complète

(Le frottis de contrôle à six mois n’est donc plus validé)

Deux examens complémentaires sont possibles (ce sont des examens complémentaires, ce ne sont pas des examens supplémentaires : en clair il faut choisir soit l’un soit l’autre, et de pas associer les deux) – Soit le typage viral, soit – le double immuno-marquage (P16-Ki67)

Cet examen complémentaire est un examen dit « réflexe », car il doit être effectué sur le même flacon de prélèvement. Réflexe ne veut pas dire automatique, car c’est toujours aux prescripteurs d’en être à l’initiative et pas à l’anatomiste (ce qui en pratique un vœu pieux de jésuite)

En pratique pour faire simple :

  • Qui dit ASCUS dit « automatiquement » typage viral
    1. Qui dit ASCUS typage positif dit automatiquement biopsie
    2. Qui dit ASCUS typage négatif dit plus de contrôle avant trois ans (le contrôle à un an devient obsolète et n'est plus validé)
La valeur prédictive du typage n’est opposable que si la technique liquide est validée. (Thinprep ou ShurePath)
Dans la classification de Béthesda il existe 2 classes plutôt “Rassurantes “et 3 classes plutôt “Inquiétantes”
  1. Les plutôt rassurants sont les AscUS et les Bas grades
  2. Les plutôt inquiétantes sont les AscH, les AGC et les Haut grades

Les 2 arbres décisionnels suivant concernent la gestion des frottis ASC-H

La classe des frottis ASC désigne des frottis dit “interrogatifs” ou hésitatifs
  • Dans l'Asc-US j'hésite en le Bas Grade ou rien du tout,
  • Dans l'Asc-H j'hésite entre rien du tout et un Haut Grade. La métaplasie immature (qui est un processus de cicatrisation physiologique mais intense, dont l'activité cyto nucléaire de "réparation" pourrait en imposer pour une activité cyto nucléaire de transformation (la "transformation désignant le passe du bénin au pathologique)
#4 Frottis ASC-H Lésion vue en totalité

Gestion du Frottis ASC-H & je vois parfaitement la lésion sur le col

Commentaire

Ce qu’il ne faut pas faire :

  • Un frottis Asc est toujours une interrogation ou un doute, la CONISATION PREMIÈRE n’est pas l’outil prioritaire pour lever se doute. d’abord on regarde le col. Et si on voit quelque chose on prélève. Si on ne voit rien (le Tableau 5 suivant … est fait pour ça)

Qui dit ASC-H dit BIOPSIE OBLIGATOIRE (nous sommes inquiets)

  • Si la biopsie de ce que j’ai vu est Normale, je suis rassuré, c’est une Métaplasie
    • je contrôle à 1 an comme pour l’ASC-US
      • Frottis normal tranquille pour 1 an
      • Typage Négatif tranquille pour 3 ans (c’est exactement pareil)

Si la Biopsie est anormale je prend en charge la lésion …

#5 Frottis ASC-H Lésion non vue en totalité

J'ai un frottis ASC-H et je ne vois rien ou pas tout

  • Soit il n'y a effectivement rien, soit il y a du lourd quelque part !
JARGON

Il faut prendre l’habitude de traduire les ésotérismes de la tribu des colposcopistes

Quand un colposcopiste dit :” Il faut comprendre :”
  • Il faut faire une Colposcopie
 Il faut faire une ou plusieurs Biopsies (NDR = note du rapporteur)
  • Colposcopie satisfaisante
 Je suis sur d’avoir vu la totalité de la lésion  (quelque soit sa localisation et quel que soit l’artifice)
  • Colposcopie Non satisfaisante
 Je n’ai pas vu de lésion ou je ne suis pas sur d’avoir fait le tour complet de la lésion
  • ZT1, ZT2
 Jargon technique obsolète comme CIN1, CIN2, CIN3 => ZT1 = Zone de transformation Visible, ZT2 = ZT visible avec artifice)
Traduire par Colposcopie Satisfaisante ou complète (voir ce mot)
  • ZT3
 Classification obsolète comme CIN1, CIN2, CIN3 => ZT3 = Zone de transformation Non Visible en totalité)
Traduire par Colposcopie Non Satisfaisante ou incomplète (voir ce mot)

Commentaire

Il faut suivre la branche à droite de l’arbre

  • Arrive ici un nouveau venu, le curetage ENDO-CERVICAL

Qui dit ASCH lésion non vue, dit  : je n’ai pas regardé au bon endroit !

  1. Je regarde le vagin
  2. J’explore l’endocol par un curetage
Quand un gynécologue dit : “ Il faut comprendre : “
Le C.E.C ne sert à rien ! (curetage endocervical) Je ne sais pas le faire ET/OU je n’ai pas le matériel adéquat pour le faire.

Si tous les examens sont normaux :

  • Je ne fais pas de conisation
  • (Je revois) la patiente à 6 mois (et non à 1 an) pour un Test HPV
    • S’il est négatif, je suis tranquille pour 3 ans !

On retiendra devant un frottis ASC-H :

  • Un ASC-H n'est pas une lésion, c'est un doute,
  • Qu'on a pas de diagnostic, et qu'il faut donc commencer par la Biopsie
  • Le typage viral premier n'a pas sa place dans l'exploration d'un ASC-H, car la décision de biopsier est déjà prise.
  • La conisation première n'a pas sa place non plus, par contre la persistance d'anomalies classées "H" sans diagnostic précis va la justifier en seconde intention
  • En l'absence de lésion évidente, l'examen doit regarder le vagin et explorer l'endocol
  • Enfin problème récurrent pour le gynécologue (car cette recommandation est surtout faite pour le généraliste) quand on revoit une femme inquiète car classée "H", à 6 mois, on aura du mal de ne pas regarder son col et de ne pas lui refaire un frottis avec un typage mais uniquement si ce frottis est normal... (NDR : car le typage viral n'aurait pas plus de place sur un ASC-H persistant que sur un ASC-H débutant)
#6 Frottis Bas Grade

Les anomalies franches au frottis sont regroupées en 2 types de lésions :

  1. Les lésions de bas grades
  2. Les lésion de haut grades

La classification CIN est aujourd’hui obsolète

  1. La lésion de bas grade est une lésion bénigne qui reste bénigne, elle se traduit le plus souvent à la colposcopie par des anomalies mineures (dites TAG1) et nécessite une simple surveillance passive.
  2. La lésion de haut grade est une lésion bénigne (c’est important de le préciser) mais qui a manifestement pris le chemin des ennuis, elle se traduit le plus souvent par des anomalies colposcopiques majeures (dites TAG2) et nécessite une prise en charge thérapeutique active.
  • bas grade = Toujours bénin
  • haut grade = Encore bénin

Mais le frottis ne fait pas de diagnostic, la lésion de bas grade au frottis est un “abus de langage”, car on ne voit sur une lame que des images cytologiques évoquant une lésion de bas grade (on n’a pas l’architecture tissulaire qui peut seule nous montrer la hauteur du conflit au dessus de la basale)

La seule et Unique conduite défendable en 2017 devant un Frottis Bas grade est la BIOPSIE d’emblée,

car 10 à 20% des cytologies bas grade correspondent à des histologies de haut grade (le bénin/bénin cachant du bénin/précancéreux)

entité parfaitement décrite dans l’arbre “Traitement et surveillance du Haut Grade”

remarquez que je ne parle volontairement pas de colposcopie (car ce terme embrouille le lecteur), mais de biopsie (la colposcopie n’étant que l’antichambre de la biopsie)

(la seule alternative P16-KI67 est réservée au désert médicaux qui n’ont pas de pince à Biopsier à mois de 200 km)

L’ARBRE NUMÉRO 6 A DONC LE MÉRITE D’ÊTRE UNE ÉQUATION CLAIRE

FCV + BG = BC+++

(Ce qui est encadré doit être oublié)


#7 Gérer la Biopsie après frottis bas grade

Ça y est on a fait la Biopsie devant un frottis de bas grade et on nous répond “Biopsie Normale“

QUE FAIRE ?

L’arbre N° 7 répond à cette question, (prendre la branche à gauche)

On voit qu’on y retrouve exactement la même surveillance que pour l’ASCUS

  • Contrôle à 1 an (Frottis ou Typage)
  • Puis contrôle à 1 an,
    • puis tous les 3 ans si cytologie normale
  • Contrôle tous les 3 ans d’emblée si HPV négatif.

La seul différence entre les 2 :

  • Pour les ASCUS on ne fait la biopsie que si HPV+
  • Pour les Bas Grade on fait la biopsie d’emblée, HPV n’est utile que pour la surveillance, une fois éliminé le haut grade.

NB : On remarque que le Tableau 6 précédent est (quasi) sans intérêt

#6 Frottis avec des atypies glandulaires

#9 Frottis Haut Grade

#10 Ascus et Bas Grade

Je vous avais promis des tableaux particulièrement clairs pour la grossesse,

Voila le premier :

Frottis Ascus ou Bas grade en début ou en cours de grossesse, tout le monde est d’accord c’est un Scoop !

SURTOUT ON NE FAIT RIEN !

    • Pas de Typage viral
    • Pas de Biopsie (on ne fait pas de typage, puisque quel que soit son résultat on ne fera pas de biopsie)
  • On attend l’accouchement et on revoit le problème …

FROTTIS ANORMAUX ET GROSSESSE

Olivier Graesselin

“Les nouvelles recommandations INCa sur la prise en charge des frottis anormaux au cours de la gros
sesse clarifient les conduites à tenir dans cette situation souvent redoutée par les cliniciens (et les
patientes). La grossesse modifie les aspects colposcopiques, peut aggraver les tableaux et montrer
des aspects inhabituels {déciduose) difficiles à interpréter pour le clinicien non expert.

  • Le taux de régression, surtout des lésions de bas grade, est important et justifie l’abstention thérapeutique encours de grossesse….”

#11 Asc-H AGC et Haut Grade

On l’a compris l’état de grossesse justifie l’économie diagnostique et la prudence thérapeutique,

  • du simple fait que la durée de la grossesse est courte au regard du temps d’évolution de la pathologie cervicale sur plusieurs années voire plusieurs dizaines d’années,
  • au regard de la difficulté du prélèvement et de l’interprétation des résultats,
  • au regard de la régression possible des lésions en post partum,
  • et au regard surtout du danger des traitements pour le foetus une fois qu’on a mis le doigt dans l’engrenage.

La première grande simplification de la conduite à tenir pour interpréter le résultat d’un frottis en cours de grossesse  est “ENFIN” le classement en 3 tiroirs et 3 tiroirs seulement :

  1. NORMAL
  2. BAS GRADE
  3. HAUT GRADE
  • Avec NORMAL = Dystrophie, Métaplasie, Dyskératose, Inflammation etc … enfin tout ce qui n’est pas clairement dysplasie
  • Avec BAS GRADE = Ascus et Bas Grade ENFIN dans le même chapeau (d’où la perte d’intérêt du virus) ce n’est pas normal-normal, mais je ne suis pas inquiet !)
  • Avec HAUT GRADE = Tout le reste = HAUT GRADE, ASC-H et Atypie Glandulaire du type AGC – qui confine à l’enculage sémantique : On est inquiet point barre.

OUF c’est clair, net et sans bavure TOUT Y EST !

  • Normal / Anormal
    • Si Anormal :

      1. Inquiet
      2. Pas Inquiet

On voit tout de suite qu’on cause à un obstétricien dont le capital neuronal est génétiquement limité et la capacité à prendre une décision efficace chronométrée…

La philosophie c’est “Économie et Abstention”, le reste c’est du bon sens

La femme est enceinte, son frottis est haut grade : Que faire ?

PRIMO : Je regarde son col (c’est logique)

  • Je vois une lésion
  • Je ne vois pas de lésion

Je vois une lésion :

  • Je suis inquiet ou rassuré ?

Je suis rassuré

  1. Je vois toute la lésion
  2. Elle est fine, lisse et régulière

Je suis inquiet

  1. Je ne vois pas bien ses contours internes
  2. Elle est épaisse et irrégulière

je suis très inquiet

  • Il y a du rouge dans le blanc comme dirait “Marchetta”

Je fais ou pas une biopsie ?

  • Personnellement, haut grade rassuré ou pas si je vois quelque chose je fais une biopsie, mais “recommandation = ” une seule !
  • Si je ne vois rien, c’est un autre problème

En tous cas si on ne voit rien, et qu’on ne fait pas de biopsie il faut absolument soit revoir soit faire revoir le col !

FROTTIS ANORMAUX ET GROSSESSE

Olivier Graesselin

… Pour les lésions de haut grade, le challenge consiste à faire un bilan précis et
à éliminer les lésions microinvasives et invasives qui nécessitent une prise en charge spécifique à
discuter en RCP
Les lésions malpighiennes de haut grade pourront faire l’objet d’un traitement après
l’accouchement.
La ré-évaluation cyto-colposcopique après l’accouchement est essentielle.

La conduite diagnostique doit être adaptée au résultat de la cytologie :

1. en cas de cytologie ASC-US ou LSIL découverte en cours de grossesse, une cytologie est
recommandée dans les 2 à 3 mois après l’accouchement ;

2. en cas de cytologie ASC-H, AGC ou HSIL découverte en cours de grossesse, une colposcopie
systématique est recommandée :

a) si la colposcopie est satisfaisante (ZT1 ou ZT2) et présente une anomalie, une biop
sie est recommandée :
• si un carcinome invasif est diagnostiqué, il est recommandé de discuter du dos
sier de la patiente en RCP ou de prendre un avis d’expert ;
• si une lésion histologique malpighienne intra-épithéliale est diagnostiquée, un
examen de contrôle colposcopique est recommandé 3 mois plus tard :
• s’il n’y a pas de suspicion d’invasion, un contrôle cytologique et colpo
scopique est recommandé dans les 2 à 3 mois après l’accouchement ;
• s’il y a une suspicion d’invasion, il est recommandé de réaliser une nou
velle biopsie et de discuter du dossier de la patiente en RCP ou de
prendre un avis d’expert.

b) si la colposcopie est satisfaisante (ZT1 ou ZT2) et normale ou non satisfaisante (ZT3),
un examen de contrôle colposcopique est recommandé 3 mois plus tard. La conduite
à tenir en fonction du résultat de cette colposcopie est similaire à celle proposée après
diagnostic de lésion histologique malpighienne intra-épithéliale (ci-dessus).

#12: La biopsie bas grade suit un frottis Bas-Grade

#13: La biopsie bas grade suit un frottis Haut-Grade

#14 Prise en charge d'une lésion de haut grade

#15 Prise en charge d'un Carcinome in Situ

 

télécharger le document complet...