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rediffusion d'un article de 2011 pouvant rester d'actualité avec l'évolution des Test HPV
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Dernière diffusion mercredi 30 mars 2011

- Un thème largement axé autour du CIN2 cette année aux ateliers de Colposcopie du XXI° salon de gynécologie 2011.

- Par définition le CIN2  [1] est une entité histologique placée entre le CIN1 et le CIN3

 

- Le CIN2 serait à l’histologie ce que l’ASC-US est à la cytologie,

  • Une sorte de fourre tout intermédiaire
  1. Entre la lésion de Bas Grade (CIN1)
  2. Et la lésion de Haut Grade (CIN3)

- Pas assez grave pour être une CIN3, mais avec des anomalies cytonucléaires non banales, et qu’on ne trouve pas habituellement dans les CIN1.

 

- Cette classification est importante car à chaque classe correspond une conduite à tenir spécifique

CIN1 Abstention (surveillance)
CIN3 Conisation

- Le but de cette réflexion est donc tout simplement de répondre à cette question :

  1. Quels sont les CIN2 qu’on peut surveiller (comme un CIN1)
  2. Quels sont les CIN2 qu’on doit côniser (comme un CIN3)

 

- Un diagnostic de CIN2 ne tombe pas "comme ça"
- Il doit être intégré dans une Histoire  :

 

  1. Une Femme
  2. Un Virus
  3. Un Frottis
  4. Un Champ de bataille (Colposcopie = Épaisseur, Surface, Localisation)
  5. Enfin une Biopsie.

- Aboutissant à la stratégie Bayésienne appliquée à la pathologie cervicale en :

Code Vert Abstention
Code Orange Surveillance armée
Code Rouge Intervention

 

CIN2 & CODE ROUGE

 

Age > 40 ans
Frottis Asc-H ou Haut Grade
Virus 16+++,18,31,33,35,45,52,58
ColpoScopie Major Changes/Anomalies Majeures
Jonction Non vue ou Non totalement suivie même après écartement du col
Surface Plus de 2 Quadrants

En principe la présence d’1 seul de ces arguments suffit pour armer le "Code Rouge", Aboutissant à la cônisation.

CIN2 & CODE VERT

 

- CIN2 Bas Risque

Age < 30 ans
Frottis Asc-US ou Bas Grade
Virus 39,51,56,59,68
ColpoScopie Minor Changes/Anomalies Mineures
Jonction vue et suivie sur l’exocol
Surface 1 Seul Quadrant

En principe, la quasi unanimité des arguments est nécessaire pour activer le "Code Vert", car ils correspondent à la population des fortes régressions spontanées

CIN2 & CODE ORANGE

 

- Différences avec le Code Vert.

Age entre 30 ans & 40
Jonction Vue et suivie dans l’endocol
Surface 2 Quadrants

En principe, 1 ou 2 arguments présents activent le code Orange

SYNTHESE

- Le progrès en médecine scientifique c’est sans doute cette curieuse démarche qui consiste

  1. dans un premier temps à s’empresser d’oublier l’enseignement des anciens sous prétexte de gâtisme ou d’obsolescence,
  2. puis dans un second temps de ré-énoncer la même chose en se donnant l’impression de réinventer l’eau chaude.

- Il y a 20 ans on détruisait localement les CIN2 (Dysplasies Modérées) lorsqu’elles étaient entièrement accessibles sur l’exocol, et on conisait tout ce qui n’était ni clair, ni entièrement visible.

- La seule vraie avancée, semble être actuellement l’accord professionnel pour le traitement des lésions de bas grade CIN1 par le mépris.

Caricaturalement on peut donc classer les CIN2 en 2 entités

-1-

 

  1. CIN2 de la femme jeune de moins de 30 ans
  2. Sans enfant
  3. Diagnostiqué suite à un frottis ASCUS ou "Bas-Grade"
  4. Avec un Génotype viral Haut Risque différent du 16
  5. Colposcopie montrant une Zone acidophile limitée à un seul quadrant
  6. Totalement située sur l’exocol
  7. Et ne présentant que des anomalies mineures en tache de lait (fines, homogène, régulière)
Qui serait à considérer comme une CIN1+ A surveiller

-2-

 

  1. CIN2 de la femme Mûre de plus de 40 ans
  2. Ayant son compte d’enfants
  3. Diagnostiqué suite à un frottis Haut Grade ou "Asc-H"
  4. Avec éventuellement un Génotype viral Haut Risque HPV 16 (sachant que le typage viral n’est pas recommandé dans les frottis Haut Grade)
  5. Colposcopie montrant une Zone acidophile étendue à 3 ou 4 quadrants
  6. Filant dans l’endocol sans en voir totalement la fin
  7. Et présentant des anomalies majeures en coulée de bougie (épaisses & en relief, hétérogènes, irrégulières, vascularisées)
Qui serait à considérer comme une CIN3 A Coniser

- RAPPELS

  1. Le typage viral n’est requis que pour les frottis ASCUS
  2. Et s’il est demandé, le Génotypage est nécessaire pour alimenter l’algorithme (HPV-HR+ ne suffit plus)

ATTENTION

  1. Le rythme de 1 frottis tous les 3 ans entre 25 et 65 ans est un rythme de surveillance proposé dans une campagne de dépistage organisé,
  2. ce qui n’est absolument pas transposable à la pratique du dépistage individuel, qui est a priori le seul dépistage actuellement proposé dans l’hexagone.

- Qu’on nous serve donc d’abord un dépistage organisé, et nous appliquerons à ces populations le rythme qui lui correspond.

Ne mélangeons pas tout

SOURCES

- Salon de Gynécologie Pratique 2011 Atelier ColpoScopie->[http://www.gynecologie-pratique.com/congres/programme] - Modérateur Joseph Monsonégo :

  1. Traiter les CIN1 ? Oui ou non ? Xavier CARCOPINO
  2. Quelles CIN2 prendre en charge ? Jean GONDRY
  3. La prise en charge des CIN doit-elle varier selon l’âge ? Jean-Luc MERGUI.

(Discussion JL Boulanger, JJ Baldauf)

- CNGOF - Mises à Jours en Gynécologie Médicale 2010

  1. Le Génotypage à quoi sert il vraiment ? (C.Muszinski & Coll-Amiens) [p.617-631]
  2. Repenser la classification ColpoScopique : (Jl Mergui & Coll) [641-656]

Je sors du dernier congrès de Gynéco Méd de l'Ouest, section de NANTES et je vous livre la dernière réforme du D.O.C.C.U prévue au printemps de cette année et qui doit solutionner les pb métaphysiques de nos frottis "imparfaits"
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Je sors du dernier congrès de Gynéco Méd de l'Ouest, section de NANTES et je vous livre la dernière réforme du D.O.C.C.U prévue au printemps de cette année et qui doit solutionner les pb métaphysiques de nos frottis "imparfaits"

Cette réforme entre dans le cadre de la médecine moderne de nos bureaucrates qui tend à faire de la médecine (de dépistage) de demain une médecine sans médecins .

Le D.O.C.C.U = Dépistage Organisé du Cancer du Col de l'Utérus est depuis toujours fondé sur 2 étapes :

  1. Une étape de triage et de dépistage qui doit obéir au double critère de sensibilité et de spécificité
  2. Une étape de diagnostic qui doit caractériser la lésion dépistée

Le consensus de 2020 vise à trouver le compromis idéal entre

  1. "ne pas faire trop d'examens pour rien" et
  2. "ne pas laisser passer trop de cancers"

on parle de "Sensibilité" et de "Spécificité"

Il existe 2 moyens de dépistage aujourd'hui testés et efficaces : le Frottis et le Typage Viral

  1. Le problème du Typage seul est qu'il fait beaucoup trop de bruit pour rien (Très sensible et peu spécifique)
  2. Le problème du Frottis est qu'il laisse passer beaucoup trop de cancers (Très spécifique mais peu sensible)
  • La valeur prédictive du Typage Viral sur du long terme est très supérieure au frottis surtout s'il est négatif (5 ans versus 3)

C’est donc l’association systématique de ces 2 méthodes complémentaires qui va faire leur force dans la stratégie de triage des lésions précancéreuses

L’originalité du consensus 2020 est dans son algorithme qui tend à reproduire ce que font déjà les américains et qui est l'inverse de ce que nous faisons chez nous.

Typage viral PREMIER (donc pas de frottis) tous les 5 ans de 30 à 65 ans

  • Si typage NÉGATIF : pas d'autre examen (ni frottis ni colpo)

La femme est donc vue 1 fois tous les 5 ans par le centre de dépistage soit 8 fois dans sa vie pour un prélèvement MONOCOUCHE à 30,35,40,45,50,55,60 et 65 ans.

Que faire si le typage est positif ?

- En cas de typage Haut risque positif,

  • une cytologie dite "réflexe" est effectuée sur le même flacon
    • (réflexe veut dire automatique : la patiente n'est pas reconvoquée - le labo s'occupe de tout - puisqu'il a déjà le flacon)

A partir de la on applique l'algorithme standard (sachant que Typage Négatif => Pas de frottis => Nouveau Typage dans 5 ans)

  1. Typage Positif + Frottis négatif => nouveau typage dans 1 an
  2. Typage Positif + Frottis Positif => COLPO + BIOPSIE

Qu'est ce qu'un frottis POSITIF ?

  • C'est un frottis qui n'est pas "négatif pour le dépistage"
    • Sont positifs : Asc-US, Asc-H, Lésions Bas et Haut-Grade, + Atypies Glandulaires
    • Sont considérés comme négatifs : Dystrophie, Dyskératose, Leucoplasie, Métaplasie, Vaginose, Mycose etc ..

Que faire devant un frottis normal avec typage positif persistant ?

La situation est la suivante  :

  • Typage positif => Frottis réflexe = Normal

=> Contrôle TYPAGE SEUL A 1 AN

  • TYPAGE NÉGATIF A 1 AN => contrôle Typage à 5 ans
  • TYPAGE TOUJOURS POSITIF A 1 AN => COLPO + BIOPSIE D’EMBLÉE : voire conisation si jonction non visible (On ne refait pas de frottis)

Qu'est ce qui change ?

AVANT

  1. On fait un frottis tous les 3 ans de 25 à 65 ans
  2. Un Typage uniquement en cas d'ASCUS (seule condition de remboursement)
  3. Une biopsie si Positif ou d’emblée en cas de lésion ou d'atypie

2020

  1. Typage seul tous les 5 ans de 30 à 65 ans
  2. Frottis réflexe si Typage Positif
  3. Biopsie si Frottis réflexe anormal

Qu'est ce qu'on fait des filles de 25 à 30 ans ?

  • HPV est un marqueur de la bonne santé sexuelle d’une population (Eh oui c'est le message 🙂
    • Or le pic d'activité sexuelle
      • et donc l'HPV est quasi physiologique justement à 20-25 ans
    • HPV étant Hypersensible (cf supra : c'est sa qualité et son défaut)
      • un dépistage primaire par HPV va exploser le nombre des faux positifs avant 30 ans.
  • HPV est un excellent marqueur du système immunitaire d'un individu
    • La clairance naturelle de l'HPV est de 12 à 24 mois
    • Soit dans l’observation des populations : après 30 ans l'épidémie sexuelle est naturellement cicatrisée

Entre 25 et 30 ans on continue donc le protocole standard par frottis premier à la recherche de lésions

  • 1er Frottis à 25 ans
  • Second frottis à 26 (car le frottis est peu sensible et peu prédictif - il faut le refaire)
  • Puis frottis tous les 3 ans : soit 29 et et ... 32 ans

Ce qui fait coincer l'algorithme :'-) il va falloir qu'on nous précise un peu le calendrier entre 25 et 32 ans !!!

ce qui n’arrive pas si on fait comme moi tous les 2 ans :

  • FROTTIS : 25,26, 28
  • TYPAGE : 30,35,40 etc ...

Cette nouvelle classification a l'avantage

  • - d'être beaucoup plus claire, et dédouane le médecin de savoir s'il faut faire un frottis ou pas, puisque c'est le labo qui décide
  • - d'être pilotée par un réseau de dépistage national qui s'occupe de convoquer TOUTES les femmes.
  • - Et de pouvoir être réalisé par les sages femmes préleveuses  qui n'ont besoin d'aucune formation médicale décisionnelle

La première mesure attendue sera donc le remboursement du typage premier dans le cadre du DOCCU d'ici quelques mois ...

Amis de l'OUEST si vous avez l'occasion de voire Jacques MARCHETTA (ANGERS/SAUMUR) dans l'une de ses conférences : Ne le manquez pas !!! c'est le type de prof qu'on rêve tous d'avoir tant il réunit de qualités ...

  • Il dit "Le Test-HPV cherche les gens, le frottis cherche les lésions et la colposcopie les trouve !"
TYPAGE NÉGATIFTYPAGE POSITIF
  • Typage Négatif => Refaire un Typage tous les 5 ans jusqu'à 65 ans
  • Typage Positif => Frottis réflexe
[su_spoiler_fancy title="FROTTIS_POSITIF"]
  • COLPO + BIOPSIE / CONISATION
[/su_spoiler_fancy] [su_spoiler_fancy title="FROTTIS_NEGATIF"]
  • TYPAGE A 1 AN
[_su_spoiler title="TYPAGE_1AN_POSITIF"]
  • COLPO + BIOPSIE / CONISATION (pas de frottis de contrôle)
[_/su_spoiler] [_su_spoiler title="TYPAGE_1AN_NEGATIF"]
  • RETOUR TYPAGE 5 ANS
[_/su_spoiler] [/su_spoiler_fancy]
HAS 2019

NS : Qu'est ce qui change au 1er janvier 2020 ?
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Mention NS : Qu'est ce qui change au 1er janvier 2020 ?

Attention cet article est volontairement polémique, en décrivant la situation telle qu’elle est dans son ressenti, et non telle qu’elle devrait être. (Les impertinences sur l'interprétation des textes et les motivations des professionnels de santé n'engagent que leur auteur)

La réglementation ?

- Avant le 1er janvier elle disait précisément :

  • Un patient est TOUJOURS EN DROIT de réclamer le PRINCEPS au lieu du générique (en clair c'est le patient qui décide et NON LE MÉDECIN+++)
  • Le pharmacien ne peut lui refuser

EN CONTREPARTIE : (car il y avait 2 conditions)

  1. Le patient doit en accepter le Tarif (car le princeps est PARFOIS plus cher)
  2. Le patient doit en accepter le mode remboursement
    • En clair : il perd son 1/3 payant
      • Il doit donc avancer l'argent au pharmacien
      • Et se faire rembourser ensuite de façon classique au prix du médicament prescrit (c’était avant)

Que disaient les Pharmaciens ?

  • "Si vous exigez un PRINCEPS : vous ne serez pas remboursés !!!  fin de la discussion
    • Sauf si votre médecin mentionne à la main  "Non substituable"

Ce qui est une double aberration, car c'est un double mensonge

  1. Le médicament est bien remboursé, mais il faut avancer
  2. La mention"NS" n'a jamais eu aucun support réglementaire tangible !!!

Voila qui est maintenant officiellement corrigé :

  • La mention NS est définitivement obsolète ...

Pourquoi les pharmaciens disent des contre vérités ?

  • Parce que pour avoir des prix et des ristournes avec leur fournisseurs, les pharmaciens, sont "incités" à leur signer des contrats d'exclusivité : Chaque pharmacie a le plus souvent UN SEUL GENERIQUEUR

Exemples :

  1. Si vous signez avec nous => nous vous livrons gratuitement le contingent "PILULES"
  2. Si vous commandez 2 Wagons => nous vous livrons le 3° à moitié prix

Quand on réalise que son Pharmacien a 3 Wagons de génériques "UNTEL" dans son garage, on comprend mieux pourquoi il tient tant les écouler.

Dans les faits : ce n'est pas le plus souvent "Un générique" qu'on prescrit, mais "LEUR" générique (et il y a souvent plus de différences entre 2 génériques qu'entre le Princeps et son Générique officiel)

Pourquoi nous avons toujours refusé de rentrer dans la "combine" du NS ?

  • Parce que la qualité du médicament n'est (globalement) pas de la responsabilité du prescripteur, mais uniquement de l'apothicaire
  • Sauf 3 exceptions (discutables) dûment argumentées par une liste exhaustive disponible sur le site AMELI à préciser sur l'ordonnance
    1. Marge thérapeutique
    2. Enfants
    3. Excipient

Qu'est ce qui change au 1er Janvier 2020 ?

https://www.ameli.fr/medecin/actualites/mention-non-substituable-des-changements-au-1er-janvier-2020

  • Le cadre de la Non substitution est défini, mais comme il est flou (il peut dont être contourné facilement par les Filous du Flou)
  • Et comme on n'a pas 3 heures à discuter avec chaque patient, on dit comme les pharmaciens ce qui nous arrange "NS n'existe plus" pour les exceptions voir avec le Pharmacien - fin de la discussion)

Comme il n'y a aucun secret médical protégé par les nouvelles Mentions MTE, EFG et CIF, (puisque tout le monde peut trouver leur signification sur le site AMELI) on écrit clairement "Allergie au polyphénol" derrière la ligne "Flagyl"

On retient :

  • Avec Mention "NS = Allergie au Polyphénol" alias CIF
  1. Le patient n'avance pas
  2. Il est remboursé au MAX sécu
  • Sans mention :
  1. Le patient avance
  2. Il envoie sa feuille
  3. Il est moins remboursé

Certes :

On ne nous dit pas tout sur les génériques, (Anne Roumanoff) mais implicitement on le devine quand on lit les exceptions à cette règle !

  1. Dose pondérale pifométrique
  2. Excipient douteux
  3. Pour le dosage Pédiatrique nous avouons notre perplexité : Si la forme Pédiatrique alternative n'existe pas, c'est par définition qu'il n'y a pas de générique, non ?

Si Point G m'était Conté
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En ce temps là Joseph ,comme tous les ans , allait souhaiter la fête de son père, Noël et  par la même occasion lui présenter sa nouvelle fiancée Marie.

Gerd Altmann • Freiburg/Deutschland
Malheureusement la CGT bloqua, comme souvent,les transports en commun (il s’agissait d’une secte intégriste qui haïssait les ébats sexuels collectifs nommés “partouzes” dans leur dialecte primitif)Ce qui n’allait pas arrêter Joseph qui flanqué de son âne Christ hi han portant Marie
décida de rejoindre son but . Marie était assez replète et même un peu dodue et le pauvre âne peinait sous son fardeau.

Intermède publicitaire

Joseph lui dit “ma chérie tu devrais plutôt boire du Coca light* ce serait mieux pour ton poids”

Plus tard Marie se plaignant de coliques intenses lui dit “tu vois les édulcorants ça me fait toujours ça et je préfère Coca Cola au goût original*
Les douleurs s’intensifiant il parvinrent au point : 31°42’ 11” Nord, 35° 11’ 46 “ Est
plus tard appelé plus simplement point G !
Désormais très bouffie et agitée de mouvements désordonnés ses yeux se révulsaient
alors l’âne tomba à l’entrée d’une grotte où (le hasard et Dieu font bien les choses)
siégeaient en congrès un groupe de savant(e)s barbier(e)s et matrones renommés
Au début leurs avis furent très partagés et même contradictoires le premier, JC (eh oui!)
après une longue diatribe évoqua Bayès que personne ne connaissait alors, le second évoqua ,lui , la danse de saint Guy (alors que ce dernier n’était pas encore canonisé) pouvant cependant faire craindre une grossesse nerveuse ! Marc le mansois et Marc le maxois évoquèrent enfin un déni de grossesse ,ce que Joseph eut du mal à avaler!

Alors Martine Elisabeth et Mireille en choeur précisèrent grossesse certes oui ! mais c’est un siège (ce qui leur valut plus tard d’être canonisées par celui de Rome)
Celui qui enfin trouva la solution (qui satisfaisait surtout Joseph) fut le grand Saint
Bernard qui annonça “hystérectomie sans discussion” et hop-là! j’ai faim et le réveillon n’attend pas! Saint Thierry de garde en fut bien soulagé !

Ainsi naquit le miracle de Noël ,en effet tout le monde sait que naître coiffé porte bonheur, surtout par le saint siège , en plus dans l’utérus de sa mère ,c’est le top!
On servit alors la sainte poularde qui elle n’avait jamais pondu

 

Dr C.R

Le DPNI (en anglais NIPT) du laboratoire de référence BIOMNIS/ EuroFins est actuellement disponible sur simple demande du patient sur internet pour moins de 300 euros (Moins de 200 pour la trisomie seule) sans aucune justification de risque particulier. 
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Au commencement il y a le petit commerce (c'est à dire nous les petits,  les besogneux, les médecins de campagnes) ensuite il y eu  les grandes surfaces, les pôles médicaux impersonnels, déshumanisés (l’hôpital qui fait crever le petit mais est incapable d'assurer par sa hiérarchie sclérosée de dinosaure, vaguement sous l'influence de politiques ignorants, un service qualité/prix au niveau d'exigence du patient)

FIAT LUX !

Puis arrive Jeff BEZOS ou le client prend complètement en charge la gestion de ses fournisseurs !!!

Le DPNI (Diagnostic Prénatal Non Invasif -en anglais NIPT) du laboratoire de référence BIOMNIS/ EuroFins est actuellement disponible sur simple demande du patient sur internet pour moins de 300 euros (Moins de 200 pour la trisomie seule) sans aucune justification de risque particulier.

Différences entre les 2

Ninalia Prénatest
T21 OUI OUI
T13 OUI NON
T18 OUI NON
SEXE  OUI* OUI*
PRIX DIRECT USINE 299 179
PRIX SUR ORDONNANCE 362 NC
  • Le sexe n'est donné que si le patient le désire (optional gender determination.)

Les conditions du test :

How it works:

  • We make the process seamless for healthcare professionals and patients.
  • Patient decides to take the test.
  • Patient or physician orders the test kit online.
  • The NIPT kit is shipped to the address provided by patient or physician.
  • Patient proceeds to blood draw, the request form and informed consent form are completed by patient and physician.
  • Blood sample and test request form are sent back to the laboratory on the same day as the blood draw. The laboratory processes and analyses the sample.
  • Test results are sent to the requesting physician.

Voir le texte original ..
Refermer
  • Le test peut être commandé en ligne par le patient, le médecin ou la sage femme
  • Le KIT de prélèvement est envoyé gratuitement à l'adresse indiquée
  • Le prélèvement est fait par le professionnel
  • et le KIT doit être retourné (port payé) le jour même au labo EuroFins
  • Conformément à la réglementation les résultats sont adressés au professionnel de santé pour être remis au patient avec leur interprétation.

IMPORTANT :

  • Avant toute chose s'assurer que le professionnel de santé désigné est habilité  et habitué à gérer la démarche du DPNI.

CONDUITE A TENIR

  1. Si le test est positif, il doit déboucher sur un caryotype (amniocentèse) de confirmation avant de proposer d’interrompre la grossesse, si le fœtus est trisomique.
  2. S'il est négatif, nous sommes TRÈS rassurés, avec un risque < /10.000 sans jamais atteindre la certitude de 100% du risque nul. (Ce qui est une règle en médecine)

DISCUSSION

  • Il est curieux de constater que le même test NINALIA/BIOMNIS, prescrit par le médecin et réalisé au laboratoire de ville coûte 63 euros de plus ?
  • Mais il est remboursé pour tous les risques > 1/1000

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